Досвід застосування КВЧ-терапії у комплексному лікуванні хворих з відкритими переломами дистального відділу
*Імпакт фактор за 2017 р. за даними РІНЦ
Журнал входить до Переліку наукових видань ВАК, що рецензуються.
Читайте у новому номері
Актуальність проблеми лікування хворих з відкритими переломами кісток, що становлять гомілковостопний суглоб, значною мірою обумовлена високою частотою розвитку гнійно-запальних ускладнень при даній травмі, що призводить до незадовільних функціональних результатів лікування та інвалідизації пацієнтів. За даними літератури, частота глибоких гнійних ускладнень у хворих на відкриті метаепіфізарні переломи дистального відділу кісток гомілки досягає 24% [9,11,12]. В даний час основний упор у профілактиці та лікуванні гнійних ускладнень робиться на антибактеріальну та імунокоригуючу терапію, тоді як фізіотерапії приділяється недостатня увага [1,3,7,8,10].
Серед методів фізіотерапії особливе місце займає електромагнітне випромінювання дуже високої частоти (КВЧ-терапія). Механізм дії КВЧ-терапії обумовлений здатністю електромагнітного випромінювання даного діапазону посилювати генерацію акусто-електричних коливань клітинних мембран (коливань Флеріха), які притаманні всім живим клітинам і спрямовані на підтримку гомеостазу. При патології ці коливання згасають, а загибелі клітини зникають повністю. Іншим механізмом реалізації ефекту КВЧ-терапії є здатність даного випромінювання посилювати конвективний рух рідини. У цьому відбувається її перемішування, зокрема у примембранних шарах, що зумовлює прискорення процесів мембранного транспорту [5]. Ще в 1990-х роках. була доведена висока ефективність КВЧ-терапії при лікуванні важких гнійних ускладненьпісля травм. При цьому відзначено скорочення тривалості фаз ранового процесу, зменшення бактеріальної обсімененості рани за рахунок посилення загальної реактивності організму та покращення життєздатності тканин в ділянці рани [5]. КВЧ-терапія знижує прояви системної запальної реакції, покращує реологічні властивості крові, перешкоджає утворенню мікротромбозів та посилює мікроциркуляцію [2,6]. Вищеперелічені обставини стали підставою для використання КВЧ-терапії як метод профілактики гнійних ускладнень у хворих з відкритими переломами. Мета роботи: удосконалення комплексної методики лікування хворих з відкритими метаепіфізарними переломами дистального відділу кісток гомілки за рахунок використання КВЧ-терапії на ранніх етапах лікування та оцінка ефективності цієї методики в плані профілактики гнійно-запальних ускладнень. Матеріали та методи. Проведено аналіз лікування 51 хворого з відкритими переломами дистальних метаепіфізів кісток гомілки. Методом випадкового відбору хворі розподілили на дві групи: основну і контрольну. Основну групу склали 25 хворих, яким на тлі загальноприйнятого лікування проводили КВЧ-терапію. Контрольну групу склали 26 пацієнтів, яким КВЧ-терапія не проводилася. Пацієнти двох груп були зіставні за статтю, віком, характером і тяжкістю травми. Як видно з таблиці 1, в обох групах було практично однаковим відсоткове співвідношення чоловіків та жінок. Не було статистично значимих відмінностей між хворими двох груп та за віковим складом, про що свідчать дані таблиці 2. У таблиці 3 представлено розподіл хворих двох груп за характером та тяжкістю травми, яку ми оцінювали відповідно до класифікації відкритих ушкоджень за Гастілло та Андерсеном [7,8]. Як видно зтаблиці, статистично значимих відмінностей цього показника у двох групах не виявлено (p>0,05). Однак відсоток хворих з більш важкими переломами типу III В в основній групі був все ж таки дещо вищим, ніж у контрольній (16 проти 7,7% відповідно). Усім хворим під час вступу до стаціонару здійснювали первинну хірургічну обробку відкритого перелому та його стабілізацію. Для стабілізації перелому ми застосовували трансартикулярну фіксацію стопи спицями або позавогнищевим остеосинтезом за допомогою апаратів зовнішньої фіксації. Для профілактики гнійно-запальних ускладнень усім пацієнтам у післяопераційному періоді призначалася відповідна антибактеріальна та імунокоригуюча терапія, для покращення мікроциркуляції – інфузійно-трансфузійна терапія. Місцеве лікування ран проводили відповідно до фаз ранового процесу. У комплексі лікувальних заходів застосовували гіпербаричну оксигенацію, ультрафіолетове опромінення травмованої кінцівки. Хворим основної групи додатково призначали КВЧ-терапію. Процедури КВЧ-терапії проводили з 2-4-го дня після травми за допомогою апаратів "Яв-1" та "КВЧ-НД" (Україна). Використовували довжини хвиль 7,1 та 5,6 мм. Щільність потоку потужності становила 10 мВт/см2. Впливали локально на область гомілковостопного суглоба, а за наявності вологих пов'язок у цій галузі – на проекцію регіонарних судинно-нервових пучків, що відповідають пошкодженню (підколінна ямка). У ряді випадків при низькому показнику неспецифічних адаптаційних реакцій та вираженому набряку впливали на обидві зони. Час дії визначали за показником адаптаційних реакцій. При реакції «стрес» час впливу становив 60 хв., при реакціях «тренування» та «спокійної активації» – 30 хв. Процедури проводили щодня з перервою у вихіднідні. Під час реакції «підвищеної активації» процедури проводили через день протягом 20 хв. Курс фізіолікування включав 8-15 процедур. Ефективність проведеного лікування оцінювали за клінічною картиною та за даними лабораторних досліджень у динаміці. Універсальним критерієм оцінки ефективності КВЧ-терапії вважається показник адаптаційних реакцій (за Гаркаві-Квакіною-Уколовою), який, з одного боку, характеризує ступінь активності неспецифічних захисних сил організму, а з іншого - реакцію у відповідь на КВЧ-терапію [4, 5]. Якщо тип АР відповідає "стресу", неспецифічні захисні сили організму мінімальні, тоді як при реакції "спокійної активації" слід очікувати адекватної відповіді організму пацієнта на зовнішні та внутрішні патологічні фактори. Тип реакції визначали за співвідношенням лімфоцитів до сегментоядерних нейтрофілів у лейкоцитарній формулі. У цьому реакції «стрес» відповідало співвідношення ≤0,3; реакції «тренування» – від 0,31 до 0,50, реакції «спокійної активації» – від 0,51 до 0,7, а співвідношення «0,7» відповідало реакції «підвищеної активації». Цей показник було проаналізовано в 1–2 доби. після надходження хворого до стаціонару та на 21–23–й день від початку лікування. Для оцінки статистичної достовірності отриманих результатів у двох групах використовували критерій χ2. Критичний рівень значущості під час перевірки статистичних гіпотез приймали рівним 0,05. Аналіз даних проводили із використанням статистичного пакету програм Statistica 6,0. Результати Вивчення в порівняльному аспекті ефективності методик КВЧ-терапії з використанням довжин хвиль 5,6 і 7,1 мм не виявило перевагу однієї з них, внаслідок чого всіх пацієнтів, які отримували КВЧ-терапію, розглядали як єдину групу . Клінічні спостереження показалихорошу переносимість КВЧ-терапії: у жодного з хворих не виникало неприємних суб'єктивних відчуттів під час процедури. При цьому 20% хворих відзначали зменшення больового синдрому після першої процедури КВЧ-терапії. Після 3-4 процедур 80% хворих основної групи болю не відзначали, тоді як у 61,5% хворих контрольної групи в цей період зберігався виражений больовий синдром, що вимагало прийому або введення анальгетиків. Нами було відзначено дещо різний ефект при проведенні процедур КВЧ-терапії на регіонарні судинно-нервові пучки та при впливі безпосередньо на область травми. В останньому випадку відзначали швидше зменшення набряку м'яких тканин. Тому за наявності вираженого набряку перші 3-4 процедури проводили на дві зони (на ділянку гомілковостопного суглоба і підколінної ямки), надалі, після зменшення набряку, - тільки на ділянку гомілковостопного суглоба. Процедури КВЧ-терапії сприяли більш швидкому вирішенню набряку м'яких тканин травмованої кінцівки. Так, у 80% хворих основної групи набряку м'яких тканин ми не спостерігали вже через 5–8 процедур КВЧ–терапії, що відповідало 7–9 дням надходження хворих до стаціонару. У 16% хворих дозвіл набряку було відзначено через 10-12 процедур КВЧ-терапії (13-15-й день перебування хворого в стаціонарі). І тільки у 1 пацієнта основної групи (4%), незважаючи на лікування, набряк зберігався протягом 17 днів. У контрольній групі дозвіл набряку м'яких тканин травмованої кінцівки на 7-9-й день був відзначений у 19,2% хворих, у 80,8% набряк зберігався протягом 14-17 днів. Найважливішим є той факт, що використання КВЧ-терапії в комплексному лікуванні хворих з відкритими переломами дистальних метаепіфізів кісток гомілки значно знижує частоту розвиткуглибоких гнійних ускладнень Так, глибокі гнійні ускладнення у хворих контрольної групи у вигляді гнійного артриту, флегмон та гострого посттравматичного остеомієліту мали місце у 5 із 26 хворих, що склало 19,2%. У групі хворих, які отримували КВЧ-терапію, глибоке гнійне ускладнення у вигляді гнійного артриту гомілковостопного суглоба мало місце тільки у 1 пацієнта з 25, що склало 4%. При цьому дане ускладнення багато в чому було обумовлено пізнім надходженням хворого до стаціонару і обтяженим анамнезом (хворий страждає на хронічний алкоголізм). Вплив КВЧ-терапії на активацію неспецифічних захисних сил організму оцінювалося за показником АР. Динаміка показника АР реакцій у хворих двох груп у процесі лікування представлена в таблиці 4. Як видно з таблиці, при первинному дослідженні, в 1-2-й день від моменту надходження хворого до стаціонару показник АР в основній групі мало відрізняється від показника контрольної групи – й у тій та іншій переважає реакція «стрес» (р>0,05). При повторному дослідженні, на 21–23–й день від моменту надходження хворого до стаціонару, в основній групі реакція «спокійної активації» виявлена у 64% хворих, що значно вище за значення цього показника до початку лікування, коли дана реакція мала місце лише у 8 % хворих (р 0,05). Частота виявлення реакції "спокійної активації" зросла також несуттєво - з 11,5 до 15,4%. У 1 пацієнта контрольної групи відзначали реакцію «підвищеної активації», проте ця реакція прогностично несприятлива [5]. Порівняння даних, отриманих на 21-23-й день від початку лікування, виявило статистично достовірну різницю (р