Двоетапна імплантація
Хірургічний протокол безпосередньої двоетапної імплантації
Установка імпланта відразу після видалення зуба можлива за відсутності активного запалення. Перевагами безпосередньої двоетапної імплантації є збереження параметрів кістки, зменшення кількості хірургічних етапів.
Безпосередня двоетапна імплантація позитивно сприймається пацієнтами. На думку прихильників методики безпосередньої імплантації, вона забезпечує щільне охоплення шийки імпланта волокнами маргінального зв'язку, якщо їх обережно відсепарувати і не травмувати при видаленні зуба. Однак велике значення для успіху безпосередньої імплантації має селекція пацієнтів та правильний їхній відбір.
I. Перший етап.
1. Знеболення. Антисептична обробка зубів та слизової оболонки порожнини рота. Розсічення м'яких тканин і відшарування слизово-окістяного клаптя. Цю маніпуляцію рекомендується проводити залежно від стану м'яких тканин та розмірів альвеолярного відростка. Відповідно до майбутньої імплантації здійснюється розтин тканин через зубодесневе з'єднання зуба, яке видаляється. Розпатором відокремлюється слизово-окістяковий клапоть, розширюється періодонтальна щілина (можна зробити це за допомогою серповидного сепаратора). І під час мобілізації слизово-окістяного клаптя, його можна подовжити бічними розрізами в області перехідної складки.
2. Видалення зуба чи зубів. Видалення окремих груп зубів проводиться за правилами, які прийняті в хірургічній стоматології, і здійснюється щадним методом, що передбачає мінімальну травму альвеоли та кісткової тканини, що її оточує. Значна увага повинна приділятись щадному відсепаруванню слизової оболонки від шийки зуба без травмування при ньомукістки альвеоли. Якщо зуб вже був рухливим, його можна видалити за допомогою щипців, бажано без люксаційних рухів, особливо у вестибулярний бік.
3. Туалет кісткової рани. Кюретаж проводиться тільки за наявності на верхівці кореня гранульоми або фіброзного потовщення. Обробка альвеоли кюретажною ложкою має бути обережною. Надмірну запально змінену слизову оболонку, що вросла в порожнину зуба, і грануляційні розростання внутрішньої поверхні ясенного краю необхідно обережно видалити. Лунка зуба промивається фізіологічним розчином NaCl або антисептиком, за наявності виражених запальних змін на деякий час у лунці можна залишити губку з антибіотиком. Віддалений зуб занурюється в ємність з антисептиком, після чого протирається і відповідно до його розмірів здійснюється вибір імпланту. Вибір імпланту повинен здійснюватися за такими критеріями: перевищувати на 2-4 мм завдовжки та 1-2 мм за шириною розмір лунки віддаленого зуба.
4. Перевірка м'яких тканин. Підготовка м'яких тканин для закриття імпланту здійснюється до операції видалення зуба та після неї з метою забезпечення глухого ушивання рани над імплантом. Також можлива постановка формувача ясен та накладання швів навколо нього.
5. Встановлення імпланту. У процесі встановлення імпланта можна використовувати попередньо виготовлений оклюзійно-хірургічний шаблон або здійснювати імплантацію без нього. Після вибору імпланту з тих, що були підібрані перед операцією, перевіряються розміри глибини лунки, зіставляються з розмірами імпланту та рентгенологічними показниками з'ясовується можливий розмір кістки для заглиблення імпланту. Далі перевіряється можливе взаєморозташування апікальної частини імпланту з дном носової порожнини, верхньощелепною пазухою, ментальним.отвором, нижньощелепним каналом. Свердління кістки для заглиблення імпланту здійснюється спрямовуючим і формуючим свердлами із зовнішнім охолодженням стерильним ізотонічним розчином натрію хлориту. Після формування кісткового ложа за допомогою мітчика (якщо імплант не має самонарізних властивостей) у ньому нарізається різьблення, загвинчується та встановлюється імплант зуба, який має міцно фіксуватися у кістки (так звана первинна стабільність кістки). Якщо в альвеолі було виявлено порожнечі, їх можна заповнити біоматеріалом.
6. Ушивання рани наглухо. Перевіривши довжину та достатність м'яких тканин для закриття рани, відсутність натягу, можна починати зашивання м'яких тканин. За наявності значного натягу необхідно провести розріз довжиною близько 1 см біля перехідної складки. Слизово-окістяковий клапоть укладають на місце, накладають шви. p align="justify"> Рентгенологічний контроль стану імпланту проводиться в день операції або на 2-3 день.
II. Другий етап.
1. Розкриття імпланту. Через певний, залежно від типу кістки, термін здійснюється другий етап імплантації.
Терміни протезування в залежності від типу кістки на нижній та верхній щелепах
Розкриття імпланту проводиться за допомогою сепаратора ясен, мукотоми або звичайного турбінного бору. При цьому висікається вся товщина ясен над шийкою імпланту. Після висікання м'яких тканин видаляється гвинт-заглушка, проводиться туалет внутрішньої частини імпланту розчином антисептика та встановлюється гвинт-загоєння (формувач ясен), який залишається фіксованим протягом 2-3 тижнів.
2. Фіксація супраструктури. Через 2-3 тижні знімається формувач ясен і виготовляється супраструктура згідно з ортопедичними протоколами.
Особливості встановлення імплантів у складних анатомічних умовах
В умовах недостатньої величини кістки, частіше з вестибулярної сторони, в області центральних зубів формування ложа проводиться дистальніше - у піднебінну сторону на верхній щелепі та в язичну на нижній. За наявності тонкої кортикальної пластинки біля дна носової порожнини свердління в кістки для поглиблення імпланту проводиться дистальніше від верхньої точки кортикальної пластинки, але зі збереженням величини кістки між верхівкою імпланта і кортикальною пластинкою не менше 1-2 мм. Необхідно мати точні дані відношення кореня зуба до дна верхньощелепної пазухи. Ідеально позиціонувати імплант бікортикально. На нижній щелепі установки імпланта вимагає ретельного аналізу анатомії цієї області, розташування отвору підборіддя, форми і розташування петлі однойменного нерва. Імпланти рекомендується встановлювати в ту частину альвеоли, відстань від дна якої до нижньощелепного каналу перевищує 2-3 мм.
Хірургічний протокол відстроченої та віддаленої двоетапної імплантації
1. Перший етап операції може бути виконаний двома способами - шляхом розкриття клаптя скальпелем з подальшим відшаровуванням і відкиданням його або висіченням слизово-окістяного клаптя за допомогою перфораційного ножа або муру.
Середній розріз по гребеню має бути довшим, ніж зона імплантації. Якщо гребінь тонкий та гострий, рекомендується розріз із вестибулярної сторони. Надалі - відшаровується і відкидається слизово-кістковий клапоть з використанням распатора, видаляються всі залишки м'яких тканин з гребеня в області імплантації, згладжується гострий край, вирівнюється альвеолярний гребінь в зоні розташування імплантів.
2. Створення кісткового ложа Створення кісткового ложа для імпланту може бути здійснено у різний спосіб - свердленням або за допомогою остеотома. У свою чергу, свердління можна проводити п'єзоскальпелем або фізіодиспенсером на низьких оборотах (зі швидкістю обертання свердла 400-1000 оборотів за хвилину) з 0.9% розчином натрію хлориду як охолоджувальну рідину або ручний спосіб, що повністю виключає перегрів кісток. Перед свердлінням кісткової тканини невеликим кульовим бором помічається місце розташування імплантів – проводиться маркування (суворо в межах кортикальної пластинки). Свердлом діаметром не більше 2 мм препарується напрямний канал у кістки на глибину, що відповідає висоті внутрішньокісткового елемента. Особлива увага приділяється нахилу свердла, що визначає оптимальний нахил імпланту. Формування напрямного каналу необхідне визначення орієнтирів розташування та напрями вертикальної осі імпланта. що встановлюється. Далі цей канал розширюється за допомогою свердла діаметром 3-3.5 мм. Якщо діаметр внутрішньокісткової частини імпланту становить більше 3.5 мм, здійснюється додаткове препарування свердлом відповідного діаметра. Розширення напрямного каната здійснюється свердлами, зі збільшенням градації інструменту діаметром (кожне наступне свердло на 0,5-1.0 мм більше попереднього). При застосуванні гвинтових імплантів нарізається напрямне різьблення в кістковому ложі. Після вимірювання глибини ложа імплант за допомогою спеціального вимірювального інструменту (глибиноміру) у ньому нарізається різьблення титановим мітчиком (якщо імплант не має властивостей, що самонарізають). Для цього можна використовувати спеціальний бір зі швидкістю обертання 15 об/хв та охолодженням фізіологічним розчином або за допомогою ручних викруток. В разівикористання самонарізаючих імплантів аналогічно здійснюється послідовне розширення кісткового ложа свердлами з діаметром кожного наступного більше попереднього, але мітчик не використовується. Таке препарування здійснюється до досягнення діаметра кісткового ложа, який забезпечував би відповідну первинну стабілізацію обраного імпланту.
3. Введення імплантату у кісткове ложе. За допомогою імплантовводу внутрішньокістковий елемент встановлюється у сформоване ложе. Даний етап може бути виконаний у різний спосіб - ручним або машинним (за допомогою фізіодиспенсера) вкручуванням. На нашу думку, однією з обов'язкових умов першого етапу операції є встановлення внутрішньокісткових елементів у глибину ложа нижче за рівень альвеолярного відростка на 0.5 мм. Якщо встановлюються кілька імплантів, вони по можливості мають бути паралельними. Абсолютна паралельність не є обов'язковою, оскільки її можна з часом досягти набором супраструктур з необхідними кутами. Після введення внутрішньокісткового елемента для запобігання вростанню тканин епітелію, у його внутрішній різьбовий канал загвинчується заглушка.
4. Зашивання слизово-окістяного клаптя Останній етап операції полягає у укладанні слизово-окістяного клаптя і фіксації його швами. Важливою вимогою є ушивання операційної рани без натягу. Критеріями успішності першого етапу імплантації будуть відсутність запалення слизової оболонки, первинна стабілізація імпланту. Обов'язковим є проведення рентгенологічного контролю імплантації.
5. Зняття швів проводиться на 7-10-й день. 6. Другий етап імплантаційного лікування проводиться після загоєння – через 3-4 місяці на нижній щелепі та 4-8 місяців на верхній, згідно з ортопедичним протоколом. УВідповідно до хірургічного протоколу терміни розкриття імпланту залежать від якості кістки.
7. Визначення розташування внутрішньокісткових елементів. Під місцевою інфільтраційною анестезією за допомогою зонда визначається розташування внутрішньокісткових елементів під слизовою оболонкою. Якщо через значну її товщину визначити розташування імпланту зондом неможливо, розсікається слизова оболонка до 10 мм у місці, де має бути внутрішньокістковий елемент.
8. Розкриття внутрішньокісткових елементів. Слизова оболонка над імплантом розкривається перфоратором. Викручується заглушка. Промивається внутрішній різьбовий канал імпланту антисептиками (0,05% хлоргекендін, 0.02% декасан).
9. Установка формувача ясен.
10. Якщо проводилося розтин, рана ушивається вузлуватими швами. Після розкриття імпланта формувач шийки ясен встановлюється на 10-14 днів. Через призначений термін знімаються відбитки. вкручується абатмент та виготовляється супраконструкція.