Клінічна фізіологія гемотрансфузії
Гемотрансфузія використовується для заповнення ОЦК при втратах крові, а також як компонент гемосорбції, гемодіалізу, штучного кровообігу та інших методів екстракорпорального кровообігу.
Залежно від цілей та умов гемотрансфузії вона може виконуватися в чотирьох варіантах: переливання донорської консервованої крові, пряме переливання крові від донорів, реінфузія та аутогемотрансфузія заздалегідь заготовленої крові хворого.
Патологічну дію донорської крові
Це найчастіший і найпростіший варіант. Однак слід пам'ятати, що уявлення про гемотрансфузію як порівняно безпечну процедуру багатоцільового призначення сьогодні переглянуто. Пов'язано це з багатьма обставинами, насамперед із імунологічною несумісністю.
Імунна несумісність крові.Сумісність крові реципієнта та донора визначається лише за двома еритроцитарними антигенними системами, яких в еритроцитах у кілька разів більше, не кажучи вже про антигенні системи лейкоцитів, тромбоцитів та плазми. Оскільки трансфузія крові є трансплантацією живої гомологічної тканини, ми маємо право очікувати двох типів реакцій – імунізації та відторгнення. Встановлено, що в перші дні критичного стану, коли клітинний імунітет пригнічений, ефективність гемотрансфузії вища, ніж у наступні дні, коли організм здатний активно відкидати чужорідну тканину.
Існує добре аргументоване уявлення, що гемотрансфузія завжди викликає дисімунітет, який може не залишити в організмі будь-якого сліду. Наприклад, після онкохірургічних операцій, що супроводжуються гемотрансфузією, рецидиви злоякісного зростання виникають частіше, ніж після операцій безгемотрансфузії.
Очевидно, виразми брати по кровімає сприйматися як метафора. Якщо донор і реципієнт будуть характеризуватись так у буквальному сенсі, то неминуче наслідуватимекровна помста,яка необов'язково проявиться негайно: вона буває тривалою і навіть передається з покоління в покоління.
Отже, ми повинні чітко уявити, що трансфузія цільної донорської крові чи її компонентів – цетрансплантація чужорідного органаз її позитивними і негативними наслідками.
Інфікованість крові.Ця небезпека збільшується з кожним роком, причому якщо раніше побоювалися головним чином забруднення крові бактеріями та вірусом гепатиту В, то сьогодні це ВІЛ-інфекція, мегаловіруси, гепатит С та інші гепатити , на які незабаром не вистачить літер латинського алфавіту І це не гіпотетична небезпека, а реальне зараження. За матеріалами, наведеними академіком О.І. Воробйовим, 80% дітей-гемофіліків у США та Японії заражені СНІДом при гемотрансфузії, а 6% донорів заражені гепатитом.
Нещастя полягає ще й у тому, що донори можуть бутивжезаражені, коли серодиагностикащене виявляє цього. І такий період може тривати до 2-3 місяців! Чи дивно, що сьогодні в цивілізованому світі від гемотрансфузії відмовляється все більше людей!
Метаболічна недосконалістьконсервованої крові. У крові, особливо за тривалих термінів зберігання, підвищені рівні плазмового калію, амонію, міститься вільний гемоглобін, підвищена кислотність, міститься цитрат натрію. Ця небезпека відноситься не тільки до донорської, а й до аутокрові.
Функціональна недосконалість.Консервована кров гірше переносить кисеньчерез зменшення спорідненості гемоглобіну до кисню, яке серед інших факторів залежить від вмісту органічних фосфатів, зокрема 2,3 – дифосфогліцерату. Рівень його різко знижується, а за двотижневого зберігання 2,3 – ДФГ зникає повністю. Крім цього, в консервованій крові підвищено рівні різних біологічно активних речовин, її реологічні властивості погіршені.
Консервована кров має порушені властивості, що згортають не тільки через наявність у ній консерванту, але й у зв'язку з недоліком тромбоцитів, V, VIII та інших факторів.
Негомогенность.У 1млконсервованої цитратом крові міститься в 1-й день близько 200, а при двотижневому зберіганні близько 20.000 агрегатів і згустків фібрину діаметром до 200мкм. Отже, при переливанні 1лкрові в судинне русло хворого буде інфузовано 200.000 згустків, а крові, що тривало зберігалася, - близько 20 млн. Перший капілярний фільтр на шляху цих суспензій - легені, які страждають в першу чергу. Кількість агрегатів залежить лише від термінів зберігання крові, а й від характеру консерванту, методу взяття крові у донора, прийому донором різних ліків і, можливо, від ємності, у якій зберігається кров.
Перераховані важливі недоліки консервованої крові змусили, окрім обмеження показань до гемотрансфузій, шукати способи метаболічної реставрації крові, очищення її від суспензій за допомогою мікрофільтрів та розширити застосування гемотрансфузій безпосередньо від донорів, реінфузії та аутогемотрансфузії.
Пряма трансфузія від донорів.До неї є лише одне показання - відсутність відповідної консервованої крові. В інших випадках корекції крововтрати немає необхідності у прямому переливанні крові, яке більшетрудомістко і дозволяє досить надійно контролювати якість донорської крові.
Реінфузія крові використовується рідше, ніж того заслуговує на цей важливий метод, що нерідко рятує життя, хоча реінфузія почала проводитися задовго до появи консервованої крові. Як ми вже зазначали, Дж. Бланделл ще 1818 р. реінфузував кров, зібрану з піхви породіль.
Метод реінфузії крові має принаймні дві переваги:
1) немає ризику несумісності та не потрібно проводити додаткові дослідження;
2) кров ця майже завжди під рукою і майже в тому ж обсязі, що й крововтрата.
Метаболічний склад крові, що вилилася у порожнини тіла. дещо погіршений, але все ж таки краще, ніж склад консервованої крові після її зберігання протягом тижня. Те ж можна сказати і про коагулологічні властивості крові, що вилилася.
Проте ще 30 років тому цікаві експерименти показали особливі переваги реінфузії порівняно з трансфузією донорської крові. У собак реінфузували їх власну кров, до якої додавали 30г. подрібненої печінки, 30 г. селезінки, 10млжовчі, 10 г. жирової тканини і 10 г. калу - все, взяте від того ж собаки. У всіх кров ставала стерильною протягом доби завдяки аутоімунним властивостям крові. Зрозуміло ми не закликаємо читача нехтувати правилами асептики, а лише підкреслюємо переваги реінфузії та принципові, практично непереборні недоліки донорської крові.
Вважається, що існують два протипоказання до реінфузії - гемоліз або інфікування крові, що вилилася в порожнину.
Для реінфузії стерильно, що збирається кров стабілізують гепарином або цитратом натрію, фільтрують і інфузують. Існують спеціальні апарати для реінфузії, за допомогою яких кров збирають, постачають.антикоагулянтом, фільтрують та під контролем реінфузують хворому. Заради історичної справедливості слід зазначити, що примітивним апаратом для реінфузії крові користувався ще Дж. Бланделл.
Аутогемотрансфузія - метод корекції передбачуваної крововтрати в тих випадках, коли з якихось міркувань хворому не можна переливати кров іншої людини. Заздалегідь у хворого забирають і консервують близько 500-1000млкрові, яку негайно відшкодовують інфузією плазмозамінника, а при виникненні крововтрати хворому переливають його власну кров.
У клініко-фізіологічному аспекті концепція аутогемотрансфузії як універсальної методики при планових операціях заслуговує на пильну увагу. Насправді, вилучення крові за кілька годин до операції з компенсацією гіповолемії різними кровозамінниками створює умови гемодилюції, за яких операційний стрес повинен меншою мірою позначитися на реологічних властивостях крові. Повернення хворому під час операційної крововтрати власної крові виключає небезпеку гемотрансфузійної антигенної несумісності. Отже, при планових операціях аутогемотрансфузія має стати правилом, а не винятком, що, до речі, було рекомендовано Комітетом експертів ВООЗ ще 1968 року.
По суті справи аутогемотрансфузія при операції єнормоволемічної керованої гемодилюцією -методом, що має досить широке поширення. Зниження гематокриту при операції до 30% зменшує в'язкість крові та периферичний судинний опір, а значить збільшує продуктивність серця та тканинну перфузію. Незважаючи на зменшення кисневої ємності крові, транспорт кисню залишається достатнім завдяки підвищенню циркуляції. Необхідно мати на увазі, що при некомпенсованій крововтраті до 30%ОЦК, кисневий гомеостаз буває порушений через циркуляторну, а аж ніяк не через гемічну гіпоксію. Лише при втраті більше 30% ОЦК гемічна гіпоксія може – і то не завжди – висловитись у тяжкому порушенні функцій організму.
Оскільки при реінфузії та аутогемотрансфузії не виникає реакція відторгнення, ефективність цих методів при рівних дозах інфузії має бути значно вищою, ніж трансфузії донорської крові.
Не слід забувати і про економічний ефект. За нашими підрахунками, реінфузія 1лкрові економить державі близько 1140 руб., Якби вони працювали в дні відгулу).
Оскільки попередня заготівля автокрови, як і донорської крові, вимагає оплати праці персоналу, то при ній економія трохи менше: на кожному літрі автокрови економиться «всього» 990 руб. Основна кількість крові в Республіканській лікарні РК переливається анестезіологами та реаніматологами. Якщо у відділеннях ІТАР посилиться увага до реінфузії та аутогемотрансфузії, це має мати не лише клініко-фізіологічне, а й економічне значення для охорони здоров'я, тим більше, що сьогодні воно вже не таке казково багате, як це було раніше.