Ефективність оперативного лікування грижі міжхребцевого диска

Огляд мета-досліджень ефективності оперативного лікування грижі міжхребцевого диска

Грижа міжхребцевого диска належить до захворювань, добре піддаються консервативному лікуванню. Лише невелика кількість пацієнтів із таким діагнозом потребує хірургічної допомоги. Вибір тієї чи іншої методики оперативного втручання залежить від даних фізикального огляду, ефективності консервативної терапії та результатів інструментального обстеження. До оперативного лікування вдаються, якщо консервативні методи не дають бажаного ефекту або відбувається здавлення спинномозкових корінців.

Завдання хірургічної операції при грижі міжхребцевого диска зводиться до декомпресії спинномозкового корінця. Сьогодні існує безліч різних методик оперативного втручання, які можна розділити на 2 великі групи: мікрохірургічні та ендоскопічні. Ефективність різних видів хірургічного лікування міжхребцевої грижі – незмінний предмет вивчення українських та українських спеціалістів.

Мікрохірургічне міжжкове видалення грижі

Дані збиралися протягом 2 років (2006-2008). За цей період у клініці пройшли лікування 4034 пацієнти з проявами корінкових синдромів поперекового остеохондрозу, і лише 426 з них були прооперовані. Це підтверджує дані світової статистики, що свідчать, що оперативне втручання при міжхребцевих грижах потрібно лише в 10% випадків [1]. Показанням призначення операції виступав радикулярний больовий синдром. Для видалення міжхребцевих гриж використовувався міжжковий доступ без резекції арок дужок. Положення пацієнта в момент операції – на боці, розріз шкіри та відшарування паравертебральних м'язів при цьому проводилося протягом не більше 3 см. Таке мікрохірургічне видаленнягрижі було проведено у 283 пацієнтів, в решті 143 випадків обсяг операції було розширено [1]. У 114 пацієнтів міжжкове видалення грижі доповнювалося переднім міжтіловим спондилодезом титановими кейджами: проводилася резекція країв дужок, між тілами суміжних хребців утворювався паз, у який загвинчували порожнистий циліндричний кейдж. Ще у двох пацієнтів було вироблено міжтіловий задній спондилодез кейджами (показаний за наявності ознак нестабільності ПДС).

В результаті дослідження було зроблено такі висновки. Вдаватися до хірургічного втручання слід лише тоді, коли протягом 5 тижнів і більше у пацієнта відзначається виражений радикулярний синдром, який не купується методами консервативного лікування. Міжмежкове видалення грижі відповідного диска через міні-доступ є дослідниками максимально ефективною методикою, проте в окремих випадках вона потребує невеликої корекції. Так, за наявності нестабільності в ПДС чи ретролістезу операція повинна доповнюватися заднім міжтіловим спондилодезом. Збільшення доступу не потрібно [1]. Оперативне лікування за цим методом призводить до повного одужання або значного покращення стану пацієнта.

Задній спондилодез

  1. Перша: декомпресивна операція у вигляді мікродискектомії W. Caspar.
  2. Друга: декомпресивно-стабілізуюча операція у вигляді інтерлямінектомії, парціальної резекції дуговідростчастого суглоба, субтотальної дискектомії, заднього міжтілового та транспедикулярного спондилодезу.

В результаті було встановлено, що на ранніх етапах післяопераційного періоду якість життя та самопочуття набагато вища у тих пацієнтів, які перенесли дискектомію. Проте вже через рік після операції пацієнти з другої групи почувалисянабагато краще [2]. Таким чином, можна говорити про те, що спондилодез дозволяє досягти більш тривалого ефекту.

Пункційна лазерна мікродискектомія

  1. Великий розмір грижі.
  2. Тривалий анамнез.
  3. Літній вік пацієнта.
  4. Нестабільність ПДС.
  5. Тривалість останнього загострення.
  6. Форамінальне розташування грижі.

При сукупності кількох факторів з числа наведених лікарі намагаються уникати призначення ПЛМ. У той же час лазерна мікродискектомія нерідко показує себе як найефективніша методика, навіть якщо йдеться про пацієнта з несприятливими факторами в анамнезі. Тому підвищення ефективності методу слід вивчити ступінь впливу кожного з чинників на результат операції.

Для дослідження було відібрано 283 пацієнти, катамнез яких вдалося відстежити. З цієї групи 180 осіб повністю відповідали показанням на проведення ПЛМ або відповідали лише одному несприятливому фактору. Операція проводилася в положенні пацієнта на животі з місцевим знеболенням 2-відсотковим розчином лідокаїну. Використовувалися неодимовий та діодний лазери [3].

Для систематизації результатів пацієнти були поділені на кілька груп:

  1. Перша: 62 пацієнти з абсолютними показаннями на ПЛМ.
  2. Друга: 38 пацієнтів із тривалим анамнезом та тривалим останнім загостренням.
  3. Третя: 34 пацієнти з великим розміром грижі.
  4. Четверта: 25 пацієнтів із нестабільністю ПДС.
  5. П'ята: 21 пацієнт із форамінальною грижею.

Для першої групи ефективність оперативного втручання склала 93%, причому найближчі результати були кращими у тих, хто оперувався діодним лазером. Автор дослідження дійшов висновку, що завідсутність інших негативних факторів літній вік не може виступати протипоказанням до цього методу лікування. Ефективність ПЛМ для пацієнтів віком від 50 до 76 років становила 80%. Великі грижі також можуть успішно лікуватися за допомогою ПЛМ – у 80% випадків операція виявляється ефективною, проте лише за умови відсутності ознак секвестрації та міграції фрагмента. Що стосується нестабільністю ПСД операція дала хороші результати у 81% випадків [3]. Підсумовуючи, можна відзначити, що пункційна лазерна мікродискектомія дає хороші результати навіть при несприятливому анамнезі.

Мікроендоскопічна дискектомія

Досі ми говорили про мікрохірургічні методи, проте багато лікарів вважають за краще робити ставку на ендоскопію. Ефективність мікроендоскопічної дискектомії досліджувалась у 2013 році фахівцями «Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» та Київського медичного університету УАНМ [4]. Науковці ставили собі за мету порівняти, який з двох методів лікування грижі міжхребцевого диска дає кращі результати: мікроендоскопічний або мікрохірургічний. Зіставлялися дані 31 операції з видалення гриж із застосуванням мікроендоскопічної техніки та 200 операцій на основі мікродискектомії. Оперувалися грижі великого розміру (від 6 до 12 мм). Підставою призначення операцій служили радикулярні болі, і навіть прояви радикулопатії.

Для оцінки ефективності лікування було використано шкалу МакНаб. Застосування мікродискектомії дало успішні результати у 97,5 випадках, причому «відмінний» ефект спостерігався у 144 пацієнтів, тобто абсолютної більшості, а «незадовільний» – лише 5 осіб. А ось мікроендоскопічна дискектомія зарекомендувала себе трохи гірше: частка загальногоуспішного результату – 93,5%. Проте отримані результати свідчать про високу ефективність мікроендоскопічної дискектомії, які можуть бути зіставлені з успішністю мікрохірургічного лікування.

Схожі дослідження проводилися українськими вченими у 2010 році [5]. Однак тоді метою був порівняльний аналіз ефективності ендоскопічної дискектомії з J. Destandau та мікрохірургічної дискектомії з ендоскопічною підтримкою. У результаті фахівці дійшли висновку, що обидві методики є однаково ефективними при лікуванні міжхребцевих гриж попереково-крижового відділу.

Те, що кожен пацієнт потребує індивідуального підходу – аксіома. Насправді ж доводиться стикатися з тим, що лікар призначає той спосіб лікування, яким краще володіє, а не оптимальний для хворого. Це призводить до розширення показань того чи іншого хірургічного методу. Однак у випадку оперативного втручання при грижі міжхребцевого диска основні методики зарекомендували себе як рівноцінно ефективні. Незадовільний результат операцій спостерігається рідко і свідчить скоріш несприятливий анамнез, ніж недоліки самої методики.

  1. Потапов В.Ф., Лієв А.А., Куликовський Б.Т. Оптимізація показань та вибору методики оперативного лікування поперекових гриж // Міжнародний неврологічний журнал, 2009. - №4 (26). http://www.mif-ua.com/archive/article/9302
  2. Кобець Ю. Оцінка деяких декомпресивних та декомпресивно-стабілізуючих оперативних втручань при дегенеративних захворюваннях поперекового відділу хребта // Травма, 2011. – №3 (Том 12) http://www.mif-ua.com/archive/article/23261
  3. Зорін Н.М. Найближчі та віддалені результати пункційної лазерної мікродискектомії у пацієнтів з нейрокомпресійним синдромом,обумовленим дискогенною патологією // Міжнародний неврологічний журнал, 2013. – №2 (56) http://www.mif-ua.com/archive/article/35685
  4. Слинько В.Є., Гук О.П., Золотоверх О.М. Попередні порівняльні результати поперекової мікроендоскопічної дискектомії та мікродискектомії // Український неврологічний журнал, 2013. – №2. - С. 78-82
  5. Бивальцев В.А., Сороковиков В.А., Єгоров А.В. Результати порівняльного аналізу ефективності ендоскопічної дискектомії та мікрохірургічної дискектомії з ендоскопічною підтримкою // Ендоскопічна хірургія, 2010. - Т.16. - №2. - С. 19-25

Дисектомія – операція з видалення міжхребцевого диска.

Катамнез - повна медична інформація про пацієнта, що включає дані про його стан після виписки зі стаціонару.

ПДС – хребетно-руховий сегмент.

Протрузія міжхребцевого диска - стадія остеохондрозу, що передує появі грижі. Є вибухання диска в хребетний канал без розриву фіброзного кільця.

Радикулопатія (корінковий синдром) - комплекс симптомів, характерних для утиску спинномозкових нервів.

Ретролістез – зміщення хребетного диска назад, спричинене травмою або дистрофією.

Секвестрація грижі диска - зміщення диска, що випав, в спинномозковий канал.

Спондилодез – метод хірургічного лікування хребта, що передбачає встановлення кісткового трансплантата між суміжними хребцями з метою створення нерухомості.

Форамінальна грижа - грижа, розташована в місці виходу спинномозкового корінця з хребетного каналу (форамінальної області).