Ефективність препарату Вазобрал у комплексній терапії мігрені
Є.В.Єкушева, Є.Г.Філатова Клініка головного болю та вегетативних розладів академіка А.М.Вейна, Москва
Актуальність проблеми Поширеність мігренозного головного болю в популяції за даними різних епідеміологічних досліджень становить 12-15%. Відомо, що це переважно жіноча хвороба, оскільки жінки страждають нею втричі частіше, ніж чоловіки, тобто. кожна 4-5 жінка має мігренозні напади [1, 2]. Пік захворюваності посідає найпрацездатніший вік (35-45 років). Кількість пацієнтів, які страждають на мігрень, в Україні становить близько 22 млн осіб
Основними критеріями, що визначають тяжкість захворювання, є тривалість мігренозного нападу, інтенсивність та частота болю. Оскільки між нападами при епізодичній мігрені пацієнти, як правило, здорові, їх частота є найбільш значущим показником для визначення тяжкості захворювання [3, 4].
Терапевтичні можливості Основною метою лікування мігрені, враховуючи спадковий, а тому невиліковний характер захворювання, є підтримання високої якості життя пацієнта [2, 5, 6]. У терапії мігрені виділяють 2 складові: лікування мігренозного нападу (абортивна терапія) та профілактичне лікування. Абортивна терапія спрямована на швидке, безпечне усунення мігренозного нападу. Основною метою профілактичного, тобто. міжнападного лікування є зниження частоти, тривалості та тяжкості нападів, зменшення кількості препаратів для усунення нападів, а також профілактика та лікування коморбідних порушень, які знижують якість життя у 64% хворих у міжприступному періоді [3]. При частоті мігрені 2 і більше разів на місяць або за наявності затяжних тяжких нападів показано поєднання абортивної та профілактичної терапії.
Фармакотерапія До препаратів 1-го ряду, що використовуються з метою профілактичного лікування, відносяться: β-блокатори, антиконвульсанти, антидепресанти та блокатори кальцієвих каналів [6-8]. Препарати 2-го ряду: міорелаксанти, препарати ботулінічного токсину, препарати магнію і Вазобрал, що використовується протягом багатьох років.
При виборі тих чи інших препаратів для превентивної терапії треба враховувати коморбідні мігрені, що має важливе практичне значення [9]. Так, артеріальна гіпертензія тахікардія у пацієнтів з мігренню є додатковими показаннями для призначення β-андреноблокаторів. Добре вивчений аспект мігрені – її висока коморбідність із психічними розладами. Так, поширеність тривоги та фобії при мігрені вдвічі вища (54 і 40%), ніж у індивідуумів без мігрені (27 та 20% відповідно) [2]. Важливим аспектом профілактики мігрені є лікування коморбідної депресії - найважливішого фактора, що сприяє почастішання мігренозних нападів та перетворення епізодичної форми захворювання на хронічну. Для профілактики мігрені у поєднанні із психічними порушеннями використовують антидепресанти. Однак при поєднанні мігрені з епілепсією призначення антидепресантів не показане через епілептогенний потенціал, зокрема трициклічних антидепресантів. У таких хворих оптимальним буде використання антиконвульсантів. При поєднанні мігрені та ішемічних транзиторних атак або перенесеного інсульту в анамнезі для усунення власне нападів мігрені слід з обережністю призначати триптани через їхню вазоспастичну дію, а у профілактиці цих поєднаних станів препаратами вибору можуть стати β-адреноблокатори. Наявність м'язово-тонічного або міофасціального синдрому в перикраніальних м'язах та м'язах верхньогоплечового пояса є основою додавання міорелаксантів до препаратів профілактичного ряду.
Таким чином, вивчення коморбідності має важливе значення для вибору тактики профілактичної терапії. З одного боку, характер коморбідного розладу може бути визначальним пріоритети фармакотерапії, з другого - може істотно звужувати коло наявних терапевтичних можливостей.
Патогенез мігрені дуже складний і, незважаючи на численні дослідження в цій галузі, багато аспектів його досі не до кінця вивчені. Однією з ланок патогенезу є генералізоване порушення вазомоторної іннервації як нестійкого тонусу у церебральних, а й у периферичних судинах [1, 2, 10]. Саме тому використання судинних препаратів, що коригують зазначені явища, виправдане у профілактичному лікуванні мігрені.
Алкалоїди ріжків (ерготамін і дигідроерготамін) мають потужну вазоконстриктивну дію на гладку мускулатуру стінок артерій (як центральних, так і периферичних), що особливо виражено в умовах дилатації зовнішньої частини судинного басейну сонної артерії [11]. Завдяки цьому ерготамінвмісні препарати протягом багатьох років клінічного застосування зарекомендували себе як ефективні антимігренозні засоби [1, 2]. При цьому слід зазначити, що характер впливу залежить від їх вихідного тонусу: судинозвужувальний ефект спостерігається при низькому тонусі (дилатації в момент нападу), тоді як при високому тонусі в міжнападний період вплив на α-адренорецептори блокує передачу судинозвужувальних імпульсів (пре-і постсинаптично) , що призводить до зняття спазмів та розширення периферичних судин, особливо артеріол та прекапілярних сфінктерів, що призводить до вазодилятації.
Найбільш активним серед алкалоїдів ріжків є α-дигідроергокриптин, проте для нього характерно низьке всмоктування у шлунково-кишковому тракті. Для поліпшення абсорбції α-дигідроергокриптину був створений препарат Вазобрал, що представляє собою комбінацію α-дигідроергокриптину і покращує його всмоктування триметилксантину (кофеїну) (1 таблетка містить 4,0 мг дигідроергокриптину α-мезилат і 40,0 мг кофеїну).
Крім того, α-дигідроергокриптин має дофамінергічну, серотонінергічну дію (активують судинні 5НТ1-серотонінові рецептори, насамперед артеріовенозних анастомозів), зменшує агрегацію тромбоцитів та еритроцитів, знижує проникність судинної оболонки. ізму в головному мозку, підвищує стійкість тканин мозку до гіпоксії. У літературі висловлюється думка про нейропротективні властивості α-дигідроергокриптину, що пов'язують із здатністю зменшувати утворення вільних радикалів.
Кофеїн має психостимулюючу та аналептичну дію, посилює процеси збудження в корі головного мозку - підвищує розумову та фізичну працездатність, зменшує втому та сонливість, підвищує рефлекторну збудливість спинного мозку, збуджує дихальний та судинно-руховий центри.
Показання У зв'язку з цим комбінований препарат Вазобрал має позитивний ефект при астенічних станах, має значну антиішемічну та антигіпоксичну церебральну дію і з успіхом використовується в амбулаторній практиці при цереброваскулярній недостатності та залишкових явищах після порушення мозкового кровообігу, при кохлеовестибулярних розладах та хвороби Меньєра, припорушення периферичного артеріального кровообігу, ретинопатії, хронічної венозної недостатності та при хронічній судинно-мозковій недостатності, а також при зниженні розумової активності та погіршенні пам'яті [11, 12].
Враховуючи виражений вплив Вазобралу (4,0 мг дигідроергокриптину α-мезилат та 40,0 мг кофеїну) на генералізоване порушення вазомоторної іннервації у міжприступний період, доцільним є використання препарату у превентивному лікуванні мігрені.
Мета дослідження - вивчення ефективності, переносимості та безпеки застосування препарату Вазобрал у комплексній терапії мігрені.
Матеріал та методи дослідження Матеріалом дослідження з'явилися 40 піддослідних з клінічною картиною мігрені без аури: 22 жінки та 18 чоловіків. Середній вік хворих становив 34,3 року (від 19 до 55 років). У всіх досліджуваних пацієнтів з мігрень без аури діагноз був поставлений на підставі критеріїв Міжнародної класифікації головного болю 2004 року.
Усім пацієнтам проводилось клініко-неврологічне обстеження. Вони заповнювали щоденник реєстрації нападів мігрені, де визначалася інтенсивність головного болю під час мігренозного нападу за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), частота і тривалість мігренозного болю і кількість анальгетиків, що приймаються.
Для виключення вторинного характеру головного болю використовувалися параклінічні методи дослідження, що включають магнітно-резонансну томографію головного мозку та інтракраніальних судин, ультразвукову доплерографію або дуплексне дослідження судин шиї, транскраніальну доплерографію та інші необхідні дослідження.
Виразність коморбідних тривожно-депресивних порушень оцінювали за допомогою госпітальної шкали оцінки тривоги та депресії HADS,якість сну – за допомогою анкети клінічної оцінки якості сну та представленість вегетативних порушень – за допомогою вегетативної анкети, розроблених у ММА ім. І.М.Сєченова. Якість життя пацієнтів оцінювали за допомогою опитувальника якості життя QVM (Qualite'de Vie et Migraine), що виявляє ступінь порушення звичайної людини життєдіяльності внаслідок захворювання.
Для оцінки терапевтичної ефективності переносимості та безпеки Вазобрала використано шкалу загального клінічного враження CGI [13].
Усі досліджувані пацієнти проходили 4-місячний курс лікування. Пацієнти основної групи (30 осіб) отримували міорелаксанти, антидепресанти та вазобрал (доза 4 мг 2 рази на день), а хворі групи порівняння (10 осіб) – міорелаксанти, антидепресанти. Обстеження проводилося до початку та через 4 місяці профілактичної терапії.
Статистична обробка даних. Статистична обробка даних проводилася за допомогою комп'ютерної програми STATISTICA 5.0 для Windows. Для обробки даних використовувалися параметричні та непараметричні методи статистики з використанням критеріїв Стьюдента та Вілкоксона-Манна-Уітні, відповідно, кореляційний аналіз. При порівнянні варіаційних рядів враховувалися достовірні відмінності (р