Ехокардіографія при ураженнях ендокарда

В нормі ендокард - внутрішня сполучнотканинна оболонка, що вистилає порожнину серця, включаючи клапани, хорди, папілярні м'язи і трабекули - візуалізується при ехокардіографії як тонкий шар помірної ехогенної однорідності, розташований між кров'ю і міокардом, що глибше лежить.

Первинне ураження ендокарда виявляють при запальних або запальних захворюваннях різного генезу. Вдруге ендокард може залучатися до патологічного процесу при інфаркті міокарда та деяких інших захворюваннях. Залежно від того, який ендокард уражений - покриває клапан, хорди або порожнину серця, - розрізняють клапанний, хордальний та парієтальний ендокардит.

Ендокарда серця

Клапанний ендокардит (вальвуліт)

Власне клапанний ендокардит (вальвуліт) виглядає як потовщення, «пухкість» стулок. При дифузному запаленні потовщення стулки розвивається по всьому її протязі. У деяких випадках запалення виражене нерівномірно, зачіпає не всю стулку, а лише крайові чи інші її відділи, як при ревматичному ендокардиті, і тоді відзначається локальне збільшення ехогенності та товщини стулки.

Залежно від причини, що спричинила ендокардит, відзначають деякі особливості ураження, які можуть бути виявлені при дослідженні в В-режимі (інформативність ехокардіографії в М-режимі в даній ситуації низька). Так, для ревматичного ендокардиту типове залучення до патологічного процесу ендокарда в ділянці комісур, що при ураженні мітрального клапана проявляється гіпокінезією дискордантної задньої стулки та/або куполоподібним діастолічним вигином передньої стулки (який може бути минущим). Крім того, можна одночасно визначити ознаки ендокардиту не одного, а кількох клапанів (частіше за мітральний іаортального, рідше - трікуспідального).

Ендокардит при системному червоному вовчаку

Ендокардит при системному червоному вовчаку (ендокардит Лібмана-Сакса) відрізняється наявністю накладень під стулкою - у місці переходу клапанного ендокарда в пристінковий. Для карциноїдного синдрому характерно потовщення ендокарда стулок трикуспідального клапана та одночасно дилатація правих відділів серця.

Зміни стулок призводять до виникнення клапанної неповноцінності — стенозу та/або недостатності, що діагностується за ознаками, описаними в розділі, присвяченому вадам серця.

Інфекційний ендокардит

Інфекційний ендокардит, згідно з морфологічною класифікацією, — це виразковий ендокардит, для якого характерне залучення до патологічного процесу всіх відділів клапана — стулок, кільця клапана, хорд, папілярних м'язів (рис. 8.27).

Мал. 8.27. Інфекційний ендокардит мітрального (а) та аортального (б) клапанів

Ехокардіографія дозволяє виявити зазначені патологічні зміни і, крім того, порушення гемодинаміки, що виникають в результаті ураження стулок клапана.

Основною прямою ознакою захворювання є вегетації - додаткові патологічні ехосигнали, що виявляються на стулках клапанів. Вони можуть бути різного розміру, форми та щільності, локалізовані на одному або кількох клапанах. Свіжі вегетації, як правило, мають нечіткий, іноді «кудлатий» контур, неоднорідну інтенсивність ехо-сигналу. У процесі лікування відбувається організація вегетацій, тобто їхнє ущільнення та формування капсули, що ехокардіографічно проявляється посиленням інтенсивності сигналу, потовщенням контуру.

Рухливість вегетацій різна, але в активний період захворювання вони зазвичай «бовтаються» на ніжці,іноді пролабують у порожнині передсердь чи шлуночків. Відзначено, що найбільші та рухливі вегетації розвиваються пригрибковому ендокардиті. Оскільки рухливі вегетації це потенційне джерело емболій, оцінка їх наявності при ехокардіографічному дослідженні обов'язкова. Старі вегетації, що зажили, можуть включати вкраплення кальцію або бути повністю кальциновані, нерухомі.

Самі стулки при інфекційному ендокардиті потовщені і мають підвищену, але нерівну ехогенність. Можна спостерігати збільшення їхньої екскурсії, а також патологічний рух стулки, що виходить за межі їх нормальної траєкторії («летючість» або «флотацію»), зумовлений відривом хорди (у разі ураження атріовентрикулярних клапанів) або деструкцією самих стулок.

Інфекційний ендокардит закономірно призводить до недостатності клапана, що проявляється відповідною ехокардіографічною картиною (рис. 8.28).

Мал. 8.28. Інфекційний ендокардит трикуспідального клапана (а) з вираженою трикуспідальною регургітацією (б)

Поява або посилення клапанної регургітації – найважливіша діагностична ознака цього захворювання.

При тяжкому поширеному процесі в ряді випадків виникає перфорація стулки та абсцес клапанного кільця, як правило, аортального.

Абсцес в В-режимі візуалізується у вигляді яскравих ехосигналів, що йдуть від клапанного кільця і його потовщення з луною вільним простором всередині, в М-режимі - у вигляді подвоєння контуру стінки аорти (у такому випадку проводять диференціальний діагноз з аневризмою аорти, що розшаровується).

Абсцес папілярного м'яза виглядає як еховільний простір усередині ехогенного папілярного м'яза. Крім того, можуть формуватися абсцеси прилеглого міокарда стінки шлуночка, шунти міжпорожнинами серця.

Частота виявлення інфекційного ендокардиту на початку захворювання (при невеликих вегетаціях) відносно невисока – не більше 30–40%, але за великих вегетацій вона збільшується до 80–90%. Чутливість чресхарчоводної ехокардіографії суттєво вища за трансторакальну, проте при цьому треба мати на увазі, що чресхарчова ехокардіографія не є скринінговим методом і може бути рекомендована тільки при обґрунтованій підозрі на інфекційний ендокардит. У будь-якому випадку ехокардіографічні дані лише доповнюють клініко-лабораторні, і виявлені вегетації не можуть бути єдиним критерієм для встановлення діагнозу інфекційного ендокардиту. Це стає зрозуміліше, якщо взяти до уваги можливість хибнопозитивного висновку за наявності міксоматозної дегенерації клапана, а також накладень на клапанах іншого генезу, як, наприклад, при бактеріальному тромбоендокардиті.

Абактеріальний тромбоендокардит

Абактеріальний тромбоендокардит виявляють у хворих із застійною серцевою недостатністю, хронічною нирковою недостатністю, цирозом печінки, злоякісними утвореннями, туберкульозом та іншими захворюваннями, що супроводжуються виснаженням, що пояснює інші його назви – «марантичний», «кахетичний».

Діагноз бактеріального тромбоендокардиту можна поставити на підставі критеріїв, запропонованих L.M. Deppisch та A.O. Fayemei:

наявність захворювання, що схиляє до тромбоендокардиту;
наявність артеріальних емболій;
наявність шуму у серці. Додатковий обов'язковий критерій - Виявлення вегетацій на стулках клапанів при ехокардіографії.

Ехокардіографічно-абактеріальний ендокардит

Ехокардіографічно-абактеріальний ендокардитможна припустити при виявленні на клапанах щільних накладень до 10 мм, нерухомих, міцно пов'язаних зі стулкою. Вони можуть бути як одиночними, так і множинними. Характерною особливістю, що дозволяє відрізнити ці накладання від вегетацій при інфекційному ендокардиті, є їхнє розташування по лінії змикання стулок, у тому числі на аортальному клапані в проекції вузликів Аранці.

Абактеріальний ендокардит, як правило, не призводить до звуження площі клапанного отвору та зміни характеру кровотоку, що реєструється при доплерівському дослідженні. Важливою його характеристикою є стабільність накладень, що реєструються в процесі спостереження хворого.

Згідно з міжнародними стандартами, цілеспрямоване виявлення ознак абактеріального ендокардиту необхідне при вирішенні питання про проведення антитромботичної терапії у хворих з ризиком системних емболій та поширеним раком. Виявлення ознак ендокардиту є показанням до призначення гепарину.

Діагностика абактеріального ендокардиту суттєво обмежена, а іноді й просто неможлива за наявності існуючих змін клапанів (деформації внаслідок раніше перенесеного ревматизму або інфекційного ендокардиту).

Парієтальний ендокардит

Парієтальний ендокардит діагностують на підставі виявленого потовщення ендокарда пристінкового камер серця, що типово для фіброеластичного ендокардиту Леффлера.