Ехокардіоскопічна діагностика стенозу мітрального клапана, ВД «Практика»
Як основні етіологічні фактори формування стенозу мітрального клапана, як правило, розглядаються такі.
1. Ревматичний кардит з переважним залученням клапанного ендокарда досі залишається найчастішою причиною розвитку набутих вад. Найчастіше уражаються мітральний та аортальний клапани, трикуспідальний – істотно рідше, а ревматичне ураження клапана легеневої артерії є казуїстикою.
2. Атеросклеротичний процес є причиною вади головним чином у осіб похилого віку і вражає в основному аортальний та мітральний клапани. Найчастішою формою такого поразки стає т.зв. старечий (сенільний) стеноз, який також може поєднуватися з тим чи іншим ступенем клапанної недостатності.
3. Інфекційний ендокардит, в основі якого лежить деструкція клапанів та формування вегетацій, рідко розглядається як причина мітрального стенозу, але часто стає джерелом капанної недостатності. Разом з тим, не виключається поєднання ревматичного стенозу клапана і інфекційного ендокардиту, що вдруге приєднався. При інфекційному ендокардиті більше половини випадків припадає на ізольоване ураження аортального клапана, а мітральний поступається йому за цим показником.
4. Порівняно нечастими етіологічними факторами мітрального стенозу виступають дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак та ревматоїдний артрит. У той же час, ехокардіоскопічне дослідження у таких хворих є абсолютно необхідним і може становити високу діагностичну цінність.
5. Ще рідкісними причинами стенотичного ураження мітрального клапана є т.зв. хвороби накопичення, найбільш актуальними з якихвиступають амілоїдоз і мукополісахаридоз. Однак залучення серця при амілоїдозі і саме по собі далеко виходить за рамки клапанних уражень, так що ехокардіоскопічне дослідження і тут є досить важливим.
Мітральний стеноз ревматичної природи розвивається кілька років. При латентному перебігу ревматизму вада може сформуватися без суттєвих клінічних симптомів, що передують його виникненню, і стати, по суті, єдиним його проявом. Ця вада стала першою, діагностованою за допомогою ехокардіоскопії, т.к. має настільки яскраву та специфічну ультразвукову картину, що може бути прикладом найбільш повного та ефективного використання всього візуалізуючого потенціалу даного методу. Ехокардіоскопічна картина передбачає наявність наступних змін клапана: потовщення стулок (іноді більше 3 мм) з вираженою та стійкою деформацією, ущільнення їхньої структури (як правило, нерівномірне), укорочення їхньої загальної протяжності. Морфологічно ці процеси проявляються картиною виражених фіброзних змін. Фахівці в ультразвуковій діагностиці намагаються не застосовувати понять «щільність, ущільненість», а користуються терміном «гіперехогенність», що означає виражену здатність даної структури до відображення ультразвукового променя. Дані визначення не є повною мірою синонімічні, але, як правило, щодо набутих вад серця їх можна вважати еквівалентними.
Крім самих стулок у патологічний процес залучаються також і суміжні елементи клапана: зокрема, характерно виражене укорочення та ущільнення хорд, а також той чи інший ступінь кальцинозу мітрального кільця. У зв'язку з цим слід зазначити значення наявності кальцифікації клапанних структур, що має своє уявлення вультразвуковій картині: луна-сигнали від кальцинатів продовжують візуалізуватися і на гранично малих рівнях потужності ультразвукового променя, т.к. мають дуже високу відбивну здатність. Виражений ступінь кальцинозу робить реконструктивні втручання на клапані малоефективними, у результаті перевагу зазвичай віддається установці клапанних протезів.
Поряд зі структурними змінами стулок відзначаються також порушення функціонального стану клапанного апарату, що проявляється зниженням еластичності, обмеженням рухливості стулок, зменшенням амплітуди їх розкриття. Цей показник для передньої мітральної стулки позначається як "АМ" і в нормі становить близько 15 мм. Траєкторія руху передньої стулки клапана з нормальної М-подібної стає П-подібною, що сприймається як одна з найбільш значущих ознак мітрального стенозу (Рис. 1).
Мал. 1. В-режим (ліворуч) і М-режим (праворуч): мітральний стеноз, фіброз стулок (1), П-подібний (2) та синфазний (3) рух мітральних стулок.
Одним з найчастіших і найточніших симптомів стенотичного ураження клапана є прогин передньої стулки в порожнину лівого шлуночка, що в англомовній літературі визначається терміном «doming», а у вітчизняній як куполоподібне вибухання (Рис. 2). 2. В-режим: мітральний стеноз, куполоподібне вибухання мітрального клапана (1).
Причина його формування полягає в тому, що надлишковий тиск крові, що накопичується в порожнині лівого передсердя, продавлює середню частину стулки, не маючи можливості розкрити її на всю ширину.
У діагностиці мітрального стенозу успішно застосовується метод доплерографії, який полягає в оцінці показників руху крові в реальному масштабі часу. Вимірювання показників кровотоку проводиться на ураженому клапані та надає наступну діагностичну інформацію: напрямок потоку, його максимальна швидкість, піковий та середній градієнти тиску між лівими камерами, а також ряд інших. Крім швидкісних показників кровотоку враховується та її турбулентність, тобто. неоднорідність на різних ділянках. У нормі потік наповнення лівого шлуночка є переважно ламінарним, яке пікова швидкість рідко перевищує 1 м/с. Навпаки, при мітральному стенозі потік стає високошвидкісним, досягаючи 1.5 м/с і більше (Рис. 3). 3. Доплерографія: мітральний стеноз, максимальна швидкість – 1.46 м/с (1), площа мітрального клапана (2) – 1.2 см 2 .
Також визначаєтьсявисокий рівень його турбулентності, тобто. він стає неоднорідним, нерівномірним, містить у собі велику кількість вихрових рухів та широкий розкид швидкостей, що, у свою чергу, є наслідком як високого перепаду тиску між лівими камерами серця, так і структурної неоднорідності елементів самого клапана. Найбільшого прискорення потік набуває в точці максимального звуження лівого атріовентрикулярного отвору. Показники градієнта тисків також затребуваними, зокрема, величина середнього градієнта тиску трансмітрального потоку більше 12 мм рт. ст. з великою часткою впевненості може бути розцінена як достовірна ознака вираженого мітрального стенозу. Цей показник, як і багато інших, автоматично розраховується з використанням програмного забезпечення та доступний для аналізу на всіх ультразвукових сканерах кардіологічної спеціалізації.
Одним з найбільш суттєвих діагностичних показників, які можна отримати за допомогою ехокардіоскопії у таких хворих, є розрахункова площа лівого атріовентрикулярного отвору, яка в даному випадку є ключовим параметром функціонування серця, характеризує загальний клінічний стан пацієнта, а також визначає прогноз перебігу захворювання та тактику подальшого лікування. На сьогоднішній день існує два найбільш широко застосовувані методи оцінки даного параметра — планиметричний та доплерографічний. Перший є історично більш раннім і водночас простим. Він полягає в отриманні нерухомого зображення найбільш стенозованого ділянки клапана з подальшим окресленням контурів на екрані і розрахунком площі в межах замкнутого периметра. Такою функцією укомплектовані навіть найпростіші апарати, роблячи вказану методику широко.доступною та нескладною у виконанні (Рис. 4). 4. По-режим: мітральний стеноз, площа мітрального клапана – 1.6 см 2 .
Альтернативою планиметричному методу може бути доплерографічна характеристика стенотичного потоку, в основі якої лежить оцінка динамічної зміни трансмітрального градієнта протягом процесу наповнення лівого шлуночка т.зв. час спаду тиску (Рис. 3). Програма розрахунків відразу подає результат у вигляді площі мітрального клапана. Вибір конкретного методу перебуває у компетенції дослідника.
Нормальні значення площі лівого атріовентрикулярного отвору варіюють у широких межах, становлячи у дорослих осіб від 4 до 6 см 2 . В даний час існує кілька варіантів класифікації стенозу мітрального клапана за ступенями виразності - наведемо тут дві найпоширеніші (Таб. 1, Таб. 2).
(Шіллер Н., Осипов М.А.)
Ступінь тяжкості мітрального стенозу
Площа мітрального отвору (см 2)