Екстрена медична допомога при внутрішній кровотечі
Серед усіх випадків екстреної госпіталізації хворі з внутрішньою кровотечею відрізняються особливо суворою залежністю результатів лікування від фактора часу. Головним завданням бригади чергового персоналу щодо таких хворих є максимально швидке прийняття рішень та оперативність виконання діагностичних та лікувальних заходів. Основні лікувально-діагностичні принципи: клінічна, лабораторна, ендоскопічна діагностика, особливості прийому та транспортування хворих, система лікувальних заходів та динамічного спостереження є загальними для всіх груп хворих з внутрішніми кровотечами. В даному ж випадку доцільно розглянути всі ці фактори щодо групи хворих з виразкою шлунка, що кровоточить, або дванадцятипалої кишки.
Хворі в стані геморагічного шоку або з наявністю ознак кровотечі, що триває, госпіталізуються, минаючи приймальне відділення відразу у відділення реанімації або операційну.Дежурна сестраприймального відділення сповіщає відділення реанімації, відповідального чергового хірурга про надходження хворого з кровотечею та оформляє медичну документацію.Лікар приймального відділення, виконуючи лікувально-діагностичні заходи, паралельно проводить огляд хворого. Формальні заходи в комплексі з діагностичними в жодному разі не повинні затримувати екстрену госпіталізацію. Якщо у хворого немає ознак крововтрати, що триває, і мають місце стабільні показники гемодинаміки, допускається його перебування в приймальному відділенні з метою лабораторного обстеження та оформлення документації, але не більше ніж тривалістю 20 хвилин. Відповідальний черговий хірург приймає рішення про транспортування хворого до відділення хірургії, реанімації чи ендоскопії. При цьому проводитьсяповний обсяг доступного лабораторного обстеження. У разі труднощів із взяттям крові для дослідження у приймальному відділенні, черговий лаборант супроводжує хворого.
Якщо у хворого має місце кровотеча, що триває, анестезіологи-реаніматологи повинні терміново створити умови для екстреної ендоскопічної зупинки кровотечі. При клінічних ознаках високого ризику продовження кровотечі реанімаційні заходи виконуються в умовах операційної та проводяться за участю хірурга. Якщо ендоскопічна зупинка кровотечі неможлива, незалежно від стану хворого проводиться екстрене оперативне втручання, що у цій ситуації сприймається як компонент реанімаційних заходів.
Якщо кровотеча вдається зупинити і має місце деяка стабілізація стану хворого, протягом 15-30 хвилин вирішується питання про подальший обсяг оперативного втручання. При зупинці кровотечі ендоскопічним шляхом реанімаційні заходи проводяться з динамічним моніторингом стану гемодинаміки і контролем можливого рецидиву кровотечі. Схема лікувальних заходів у своїй традиційна:
За високого ризику рецидиву кровотечі проводиться термінове оперативне втручання. Якщо ризик провокується супутньою патологією, проводяться повторні ендоскопічні заходи щодо запобігання рецидиву кровотечі.
Ендоскопічна зупинка кровотечі повинна виконуватися вмаксимально короткий термін. Персонал відділення повинен мати високу кваліфікацію і володіти всіма способами ендоскопічної зупинки кровотечі. При цьому тактика лікування, показання до ендоскопічного дослідження визначаються відповідальним черговим хірургом або зав. хірургічним відділенням та обов'язкові для виконання. Ендоскопічне дослідження в даному випадку визначається трьома факторами: зупинка активної кровотечі, профілактика можливого рецидиву кровотечі, оцінка ризику відновлення кровотечі.
Основний спосібендоскопічної зупинки кровотечі - метод обкладання джерела кровотечі із введенням різних розчинів (фізіологічний розчин, адреналін у розведенні 1:100000, етиловий спирт, склерозуючі препарати та ін) у комбінації з біполярною електрокоагуляцією. Якщо з кровотечею вдалося впоратися, проводиться щоденний ендоскопічний контроль з метою оцінки ризику рецидиву та проведення лікувальних заходів щодо його профілактики.
Несприятливий прогноз оцінюється за наступними ендоскопічними ознаками: рясна кровотеча в процесі дослідження артеріальним струменем або рясним просочуванням, наявність пагорбового утворення в виразковому кратері червоного, блакитного або пурпурного кольору, наявність згустку крові в дні виразки, що не змивається високою рідиною, шлунка або по задньонижній стінці цибулини 12-палої кишки.
Термінові діагностичні та лікувальні заходи
Три фактори визначають характер та обсяг термінових лікувальних заходів після ендоскопічної зупинки кровотечі: обсяг крововтрати, стан центральної гемодинаміки та ризик розвитку ДВС-синдрому. Тяжкість крововтрати оцінюється до 4 разів на добу за показниками центрального венозного тиску,гемоглобіну, гематокриту, дефіциту ОЦК. У хворих із компрометованим станом міокарда доцільно проведення проби на реакцію центрального венозного тиску у відповідь на струменеве переливання 100 мл фізіологічного розчину. Підвищення ЦВД більш ніж на 5 мм водного стовпа свідчить про серйозне порушення центральної гемодинаміки, необхідність її корекції та обережне поповнення крововтрати.
Стан системи згортання крові оцінюється за даними активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТВ) і коагулограми, що досліджується в динаміці не менше 3 разів на добу. Крім цього, хворим проводиться пульсоксиметрія, погодинний вимір діурезу, постійна шлункова аспірація, загальноклінічне обстеження та діагностичні заходи, пов'язані з наявністю супутніх розладів.
Вирішальне значення цьому етапі має своєчасне заповнення обсягу циркулюючої крові. Вона починається з переливання подвоєно-потроєного обсягу сольових розчинів (стосовно обсягу крововтрати). За збереження гемодинамічних порушень переливаються гіпертонічний розчин NaCl - до 200 мл, хлосоль, тріоль, розчин Рінгера, колоїдні розчини. За їх відсутності – желатиноль. Переливання поліглюкіну, реополіглюкіну може здійснюватися лише за умови повного усунення ризику відновлення кровотечі, забору проб крові на групову та індивідуальну сумісність.
Після заповнення обсягу ЦК за даними ЦВД та інших показників гемодинаміки проводиться корекція якості крові - свіжозаморожена плазма, еритроцитарна маса, альбумін, протеїн. Критичним показником, що вимагає обов'язкової корекції якості крові, вважають рівень гематокриту нижче 25, Hb (50 тис. од.), переливання плазми, введення 10% хлористого кальцію (не більше 20 мл),призначення сандостатину 0,1 мг/добу внутрішньом'язово. Протипоказані препарати, що посилюють згортання крові.
У зв'язку з різким уповільненням тромбоутворення в кислому середовищі хворим на гастродуоденальну кровотечу необхідно внутрішньовенне введення максимальних доз Н2-блокаторів (гастроцепін по 10 мг 4 рази на добу, циметидин по 200 мг 6 разів на добу) або омепразол - 6.
Всю повноту відповідальності за своєчасність виконання лікувально-діагностичних заходів у хворих із гастродуоденальними кровотечами несе завідувач хірургічного відділення. Він же оцінює тяжкість крововтрати, дає оцінку ризику продовження або рецидиву кровотечі, приймає рішення щодо надання реанімаційної допомоги, включаючи ендоскопічну, вирішує питання про екстрене оперативне втручання у разі безуспішності ендоскопічного способу. У разі ризику рецидиву після ендоскопічного втручання він визначає необхідність термінового оперативного втручання, забезпечує консервативну терапію та динамічне спостереження у хворих зі стабілізованими гемодинамічними показниками, призначає повторні ендоскопічні втручання за високого рівня операційного ризику.
Остаточне рішення щодо екстреного оперативного втручання у хворих з IV ступенем ризику приймає консиліум за участю реаніматолога, ендоскопіста та інших необхідних фахівців. За технічної складності радикального втручання той самий консиліум визначає тактику паліативної операції, спрямованої на зупинку кровотечі хірургічним шляхом. Усі випадки, пов'язані з високим ризиком під час екстрених оперативних втручань, узгоджуються з керівництвом лікарні.
При екстрених показаннях до реанімаційних заходів після прибуття хворого допускається короткий запис черговоголікаря приймального відділення, що аргументує екстреність госпіталізації. Завідувач хірургічного відділення робить запис в історії хвороби, яка містить такі відомості: - основний діагноз, - супутні захворювання, - тяжкість крововтрати, - ризик рецидиву кровотечі або його продовження, - основна причина тяжкості стану за синдромологічними ознаками, - аргументація лікувальної тактики.
Опис даних ендоскопічного дослідження та ендоскопічних лікувальних заходів має завершуватись оцінкою ступеня ризику продовження (рецидиву) кровотечі за класифікацією Форреста. Аргументація принципових питань лікувальної тактики у хворих із будь-якими кровотечами оформляється консиліумом та узгоджується з керівництвом клінічної кафедри чи лікарні.