Ексудативний перикардит – клініка, діагностика
Ексудативний перикардитможе розвиватися після сухого, погано лікованого або виникати як первинне захворювання. Якщо кількість ексудату невелика, а в ньому міститься велика кількість фібрину, нитки останнього, що утворюються між листками перикарда, розтягуючись при кожному скороченні серцевого м'яза, заповнюють порожнину перикарду, можуть згодом огортати все серце, утворюючи "волосате серце" - cor villosum. Пізніше тут можуть утворюватисяспайкиміж листками перикарда, розвиватися адгезивний перикардит.
При об'єктивному обстеженні хворих виявляється також ослаблення верхівкового поштовху, іноді він може взагалі не визначатися, особливо в положенні лежачи. Іноді верхівковий поштовх визначається вище звичайного, навіть у III-IV міжребер'ї (серце «спливає»). Відносна серцева тупість зміщується назовні, особливо ліворуч, аж до пахвових ліній, а праворуч - до середньоключичної лінії.
Характерно, що ухворих на ексудативний перикардитмежі серцевої тупості можуть істотно змінюватися в залежності від положення тіла: сидячи або стоячи зона притуплення розширюється внизу, а звужується біля основи серця; лежачи через зміщення ексудату вгору площа притуплення розширюється біля основи серця і звужується біля його верхівки.
При заповненніпорожнини перикардавипотом перикардіальний листок відтісняються назовні від м'яза серця, внаслідок чого верхівковий поштовх визначається істотно медіальнішою за зовнішній лінії серцевої тупості. Ця відстань тим більша, чим значніший обсяг ексудату в порожнині перикарда.
У малому колі,легкихтакож може виникати дефіцит кровотоку через недостатній приплив крові до правих відділів серця. На фоні великого обсягу ексудату в перикардіальній порожниніможе змінюватись кровообіг у великому колі залежно від фази дихання.
При накопиченніу порожнині перикардувеликої кількості ексудату можлива поява низки симптомів з боку легень. Так, у таких хворих на задній поверхні грудної клітки при перкусії нижче кута лівої лопатки можна визначити скорочення перкуторного звуку. У ділянці притуплення дихання може стати ослабленим, іноді з бронхіальним відтінком. Тут же посилюється голосове тремтіння (симптом Еварта-Оппольцера).
Даний симптомокомплекс обумовлений колабуванням нижньої частки лівої легені великим обсягом перикардіального ексудату. При значному нахилі тулуба хворого вперед рідина в порожнині перикарда, зміщуючись допереду, зменшує здавлення нижньої частки лівої легені, внаслідок чого його колабування зменшується або зникає зовсім. Така сама позитивна динаміка спостерігатиметься при зменшенні обсягу ексудату під впливом консервативного лікування або після пункції перикарда.
При цьому зникнеукорочення перкуторного звукунижче кута лопатки, спочатку з'являться вологі хрипи, крепітація (симптом Піна), потім поступово аускультативні дані нормалізуються.
Уостанні рокиз широким використанням ультразвукових методів дослідження варіанти ексудативного перикардиту з накопиченням великої кількості випоту, природно, зустрічаються значно рідше.
Тампонадаможе виникати гостро протягом декількох хвилин (травми, поранення, розриви серця), але частіше розвивається поступово. Вона проявляється вираженою, наростаючою задишкою, до 40-60 дихань на хвилину, появою частого малого наповнення і напруги, що піддається підрахунку погано, часто ниткоподібного пульсу.
Хворізбуджені, відчувають страх смерті, періодично можуть втрачати свідомість. Шкірні покриви холодні, ціанотичні, покриті холодним липким потом.
Слід мати на увазі, що деяке зниження наповнення пульсу на висоті глибокого вдиху, але не настільки, як при перикардиті, може спостерігатися і в нормі.
Застійних явищ у легеняхпри цьому не буває через знижене кровонаповнення правих відділів серця. Більше того, наявність застійних хрипів у легенях суперечить діагнозу тампонади серця.
Приелектрокардіографічному дослідженніхворих на ексудативний перикардит частіше визначається знижений вольтаж усіх зубців, можуть виявлятися зміни зубця Т, рідше зміщення сегмента ST. У деяких випадках при тампонаді серця спостерігається електрична альтернатива, яка, вважають, обумовлена коливаннями положення серця в перикардіальній сумці (серце, що коливається). Зазначений феномен відноситься до відносно рідкісних варіантів тампонади.
Ультразвукове дослідження серцяможе підтверджувати тампонаду серця: виявляються зменшення розмірів його порожнин, переповнення печінкових вен, іноді пролапс стулок мітрального клапана, які зникають після розвантажувальної пункції порожнини перикарда. При тампонаді серця виявляють також прогинання стінки правого шлуночка, його діастолічний колапс, який полягає в тому, що в діастолі стінка правого шлуночка притискається до міжшлуночкової перегородки.
На вдихурозміри правого желудочкаможуть збільшуватися, а лівого - зменшуватися. На видиху, навпаки, збільшуються розміри лівого шлуночка та зменшуються – правого. Зазначені УЗД зміни є, по суті, еквівалентом парадоксального пульсу.
ПротеУЗД-ознаки тампонадине такі інформативні, якКлінічні симптоми. У діагностиці тампонади серця перевага надається загальноклінічним даним.
Тампонада серцяє абсолютним показанням для невідкладної допомоги, пункція перикарда повинна проводитися негайно за життєвими показаннями.Рентгенологічна діагностика ессудативного перикардитучасто є запізнілою, тому що надійне виявлення рідини в його порожнині спостерігається при обсязі не менше ніж 200-250 мл.
Найбільш інформативно в даний часехокардіографічне дослідження. УЗД дозволяє встановлювати початкові форми перикардиту, насамперед недоступні для діагностики. При цьому в порожнині перикарду нерідко виявляються невеликі за обсягом, які зазвичай спонтанно проходять випот (не запальний ексудат). УЗД дали підставу зробити висновок, що не завжди сухий перикардит є початковою формою перикардиту.
Винятково цінним у діагностичному та лікувальному плані єпункція перикардіальної порожниниз подальшим лабораторним дослідженням пунктату. При вилученні із порожнини перикарда рідини завжди слід провести її цитологічне дослідження, проводити бактеріологічні, імунологічні та біохімічні проби, а при бактеріальному перикардиті необхідно визначити характер мікрофлори, чутливість до неї антибіотиків.
Однак небезпека ускладнень при недостатньо кваліфікованому виконанні перикардіоцентезу, а, можливо, і інертне відношення до діагностики та лікування перикардитів у частини лікарів часто визначають більш консервативну тактику, що обмежується аналізом вищевказаних даних без проведення перикардіоцентезу. Показаннями для пункції перикарду вважаються: • тампонада серця (життєві показання проводиться терміново); • гнійний ексудат, розсмоктування якогозатягується (лікувально-діагностична пункція); • випітний перикардит, характер якого потребує уточнення (діагностична пункція).
При інших рівних умовах слід мати на увазі, що раннє видалення ексудату може мати не тільки діагностичне, але і лікувальне значення, зокрема, внаслідок видалення багатого фібрином ексудату зменшується ймовірність розвитку в подальшому спайкового процесу.