Електрична терапія при тахіаритміях
Електрокардіостимулятори.Електростимуляцію міокарда використовують з метою купірування, а в ряді випадків і для профілактики появи рецидивуючих суправентрикулярних та шлуночкових порушень ритму серця. Оскільки багато тахіаритмії розвиваються за механізмом циркуляції збудження, тобто в результаті циркуляції імпульсів по замкнутому контуру, адекватний тимчасовий підбір подачі екзогенних імпульсів дозволяє деполяризувати частину цього контуру до надходження власного імпульсу. Внаслідок цього контур стає рефрактерним до нього, що перешкоджає циркуляції збудження. Електростимуляція доцільна у випадках, коли порушення ритму серця не піддаються медикаментозному лікуванню. При всіх варіантах електростимуляційної терапії перед імплантацією електрокардіостимулятора необхідно неодноразово переконатися в ефективності і надійності антиаритмічної дії, що надається їм. З цією метою виконують серію електрофізіологічних досліджень.
Вибір електрокардіостимулятора та режиму його роботи залежить від: 1) частоти серцевих скорочень під час тахікардії; при ритмі більше 160 скорочень за хвилину тахікардію рідко вдається купірувати за допомогою одиночних випереджальних імпульсів; 2) типу аритмії: тріпотіння передсердь та шлуночкова тахікардія не завжди піддаються корекції одиночними розрядами; 3) супутньої лікарської терапії. Якщо було встановлено, що одиночні випереджаючі імпульси здатні ефективно усунути тахіаритмію, то можна використовувати електростимуляцію з ритмом подачі імпульсів, рідше власного ритму серця під час тахікардії. При цьому імплантовані електрокардіостимулятори починають подавати розряди в певному режимі, якщо ритм серця перевищує встановлену межу. Такі електрокардіостимулятори можуть подаватирозряди і тоді, коли частота серцевих скорочень знижується нижче за заданий критичний рівень.
Оскільки багато тахікардії не можуть бути ефективно куповані одиночними випереджальними імпульсами, були розроблені електрокардіостимулятори, здатні подавати серії послідовних екстрастимулів, тобто здійснювати стимуляцію чергами. При тахікардіях, в основі яких лежить феномен циркуляції збудження, що супроводжуються наявністю додаткових атріовентрикулярних провідних шляхів, послідовна, майже одночасна активація серця під впливом стимуляції як передсердь, так і шлуночків за допомогою двокамерних водіїв ритму дозволяє підвищити ймовірність створення блокади проведення імпульсів. чином обірвати тахікардію.
Електростимуляція серця була використана також для профілактики шлуночкових тахіаритмій. Є дані, що вказують на те, що найбільшого ефекту при цьому можна досягти при поліморфній шлуночковій тахікардії зі збільшеним інтерваломQ—T, що супроводжуються брадикардіями (зміщення точок). Електростимуляція передсердь та/або шлуночка з частотою від 90 до 120 скорочень в 1 хв дозволяє, мабуть, підвищити гомогенність електричних процесів у тканинах і помітно придушити схильність до рецидиву аритмії Незалежно від виду аритмії, з приводу якої проводиться лікування, та обраного режиму електростиму властивостями електрокардіостимулятора, що дозволяють ефективно усунути тахікардію, є можливість зміни режиму стимуляції, програмованість режиму стимуляції (рідкісна стимуляція, двокамерна стимуляція, стимуляція чергами), а також ритм подачі та сполученість інтервалів екстрастимулів.
Електрокардіостимулятори можуть бути автономними або включатися від зовнішньогорадіочастотного джерела. Автономний стимулятор може працювати автоматично, тобто він містить закладену програму або контур розпізнавання аритмії або включається під впливом зовнішнього магніту. Основною перевагою повністю автоматизованої системи є відсутність необхідності участі пацієнта у розпізнаванні аритмії з подальшим включенням механізму її усунення. До переваг систем, що активуються ззовні, відносяться мала ймовірність нанесення зайвих розрядів, викликаних помилковим сприйняттям сигналу, та можливість проведення моніторного спостереження за пацієнтом у момент нанесення розрядів для усунення порушення ритму. Цей вид моніторування часто корисний, якщо електростимуляція проводиться з приводу шлуночкової тахікардії в умовах підвищеного ризику прискорення ритму серцевих скорочень під впливом зовнішніх імпульсів.
Недоліки електростимуляційної терапії обумовлені насамперед зміною властивостей аритмії з часом, внаслідок чого обраний режим стимуляції стає неефективним, а також ризиком прискорення тахікардії з подальшим розвитком фібриляцій передсердь при стимуляції передсердь та виникнення швидкої шлуночкової тахікардії або фібриляції. Вважають, що поширення електростимуляційної терапії для усунення аритмій у майбутньому буде пов'язане зі створенням генераторів, здатних подавати досить великий розряд енергії та здійснювати електроімпульсну терапію та дефібриляцію.
Електроімпульсна терапія та дефібриляція.Електроімпульська терапія та дефібриляція залишаються найбільш надійними методами усунення аритмій. Деполяризуючи весь або принаймні більшу частину збудливого міокарда, електричний розряд здатний обірвати аритмії, в основі яких лежить феноменциркуляції збудження. Зовнішня електроімпульсна терапія здійснюється в такий спосіб. На грудну клітину щільно накладають два електроди діаметром 12 см. Один з електродів, зазвичай, поміщають праворуч від грудини лише на рівні II ребра, інший — лише на рівні п'ятого межреберного проміжку по лівої среднеключичной лінії. Якщо пацієнт перебуває у свідомості, то для запобігання неприємним відчуттям йому вводять барбітурати нетривалої дії, що забезпечують анестезію, або транквілізатори типу діазепаму. Під час виконання процедури потрібна присутність фахівця, навченого забезпечувати прохідність дихальних шляхів. Подача енергії повинна здійснюватися синхронно з комплексами QRS на ЕКГ при всіх аритміях за винятком тріпотіння та фібриляції шлуночків. Розряди, не синхронізовані із синусовим скороченням, можуть спровокувати фібриляцію шлуночків. Величина розряду залежить від типу тахікардії, щодо якої проводиться електроімпульсна терапія. Крім фібриляції передсердь, усі суправентрикулярні тахікардії, як правило, можуть бути куповані розрядами потужністю від 25 до 50 Втс, тоді як для припинення фібриляції передсердь зазвичай потрібні розряди потужністю не менше 100 Втс. У разі шлуночкової тахікардії величина розряду також має бути не менше 100 Вт. Розряди малої потужності, близько 25 Вт • с, у ряді випадків можуть досить успішно купірувати аритмії, але поряд з цим нерідко вони здатні провокувати фібриляцію шлуночків. Початкова потужність при лікуванні фібриляції шлуночків має бути не менше 200 Вт. При повторних спробах дефібриляції слід застосовувати розряди максимальної потужності, якою володіє даний прилад, а саме до 320-400 Вт.
Показання до електроімпульсної терапії залежать від клінічнихумов та загального стану хворого. Будь-яка тахікардія, крім синусової, що супроводжується гіпотензією, ішемією міокарда або серцевою недостатністю, повинна бути якнайшвидше купована за допомогою зовнішньої електроімпульсної терапії, яка рекомендується також у разі невдалих спроб припинити аритмію фармакологічними препаратами. Після електроімпульсної терапії нерідко відзначається поява транзиторних брадикардій та підвищення збудливості надшлуночкового та шлуночкового міокарда, що, однак, не потребує додаткового антиаритмічного лікування.
Автоматична внутрішня дефібриляція.З метою швидкого розпізнавання та купірування шлуночкових аритмій, що становлять загрозу для життя, були створені автоматичні імплантовані кардіовертери-дефібрилятори, здатні подавати розряди потужністю 25—33 Вт•с. При клінічних спостереженнях за хворими із шлуночковими аритміями, рефрактерними до медикаментозного лікування, зазначено, що застосування подібних апаратів підвищує виживання протягом одного року після раптової клінічної смерті до 92-100%. На підставі результатів перших досліджень можна припустити, що імплантовані кардіовертери-дефібрилятори, забезпечені системою автоматичного розпізнавання аритмій, відіграватимуть важливу роль у лікуванні хворих з порушеннями ритму серця. У момент написання книги використання подібних приладів обмежується особами із шлуночковою тахікардією, що викликає нестабільність гемодинаміки, або з фібриляцією шлуночків, рефрактерною до медикаментозної терапії, а також хворими, у яких не може бути проведено хірургічне лікування (див. нижче). Найчастішою проблемою, що виникає при використанні зазначених пристроїв, є подача несинхронізованого розряду за відсутності стійких шлуночкових.порушень ритму.
Купування аритмій шляхом абляції за допомогою катетера. (Гіса). Метод не вимагає розтину грудної клітки. Вперше він був застосований для переривання атріовентрикулярної провідності при суправентрикулярних аритміях з метою запобігання швидкому шлуночковій відповіді. Незважаючи на те, що використання катетерної абляції не схвалено, абляція передсердно-шлуночкового вузла стала методом вибору з метою створення штучної атріовентрикулярної блокади при лікуванні суправентрикулярних аритмій. Однак необхідність використання електрокардіостимуляторів після абляції передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) та створення повної блокади серця, а також, нехай і невеликий, ризик раптової смерті внаслідок цього – все це змушує використовувати катетерну абляцію у крайньому випадку, при неефективності інших методів лікування.