Ендопротези, Герніопластика, Сітки для лікування гриж

І. В. Федоров, Л. Є. Славін, А. Н. Чугунов, Д. А. Славін, А. Л. Федоров

Кафедра ендоскопії, загальної та ендоскопічної хірургії КДМА, м. Казань

Tension Free sutureless Trabucco Ventral Hernia repair

I.V.Fedorov, L.E.Slavin, A.N.Chugunov, D.A.Slavin, A.L.Fedorov

Clinical evaluation of new Tension- Free Trabucco Ventral Hernia Repair, де rigid mesh is applied without sutures.

Автори наводять дані про хірургічне лікування 48 хворих на вентральні грижі з використанням поліпропіленового протезу по Трабукко. Дана макропориста сітка має особливу ригідність і пам'ять форми завдяки спеціальній системі в'язання, що дозволяє відмовитися від фіксації протеза швами до навколишніх тканин. Безшовна методика спрощує операцію та скорочує її тривалість, зменшує частоту та тяжкість специфічних ускладнень. У статті описані технічні прийоми імплантації по Трабукко, показання та результати використання методу.

За останнє десятиліття стала вельми поширеною пластика вентральних гриж з використанням сітчастих імплантатів. Це дозволило значно покращити результати лікування, зменшити частоту рецидивів [1-4]. Однак, низка питань, пов'язаних з цією методикою, підлягають подальшому осмисленню та аналізу. А саме: вибір імплантату, рівень його розташування, спосіб фіксації, розміри протезу, показання та протипоказання до дренування рани, тактика післяопераційного ведення.

Матеріали та методи

З 48 хворих 41 пацієнт оперований у плановому порядку, 4 - з приводу ущемлених гриж, а 3 - при гострій спайковій кишковій непрохідності в грижовому мішку.

Середній вік пацієнтів становив 58(36-74) років. Чоловіків було 5, жінок – 43. Пупочну грижу спостерігали у 8 пацієнтів, післяопераційну вентральну – у 40. Грижові ворота до 5 см у діаметрі були у 11 хворих, від 5 до 10 см – у 33 та більше 10 см – у 4.

Грижовий мішок по ходу операції висікали і видаляли. За показаннями виконували адгезіолізис. Спаяні між собою петлі кишечника поділяли. Потім по медіальному краю з обох боків розкривали піхву прямого м'яза живота, відокремлюючи передній листок від заднього. Задній листок піхви прямого м'яза виділяли до зовнішнього краю з обох сторін. Потім правий і лівий задні листки фасції разом з очеревиною зшивали безперервним швом, що не розсмоктується (Рис.1). У разі особливого натягу грижовий мішок та сальник також можна використовувати для закриття дефекту та обмеження внутрішніх органів від сітки. Далі сітку мали передочеревинно або ретроперитонеально. Використовували один із двох видів протеза: сітку Hertra 0 товщиною 0,71мм та розмірами 20х20см або 30х30см., або овальну сітку товщиною 0,52мм та розмірами 14х18см. Цей матеріал був запропонований доктором Ерманно Трабукко та випускається компанією Herniamesh у Турині, Італія. Дана макропориста сітка має особливу ригідність і пам'ять форми завдяки спеціальній системі в'язання. Овальну сітку використовували у худих суб'єктів з невеликим дефектом, а Hertra 0 – при великих дефектах та при ожирінні. Сітку вирізали відповідно формі отриманого простору (майбутнього ложа) так, щоб вона відступала на 5-7 см від лінії шва задньої стінки піхви прямого м'яза живота вправо і вліво, вгору і вниз, простягаючись за латеральний край прямого м'яза живота з обох боків. Передню фасцію після імплантації ушивали над сіткою (рис.2). Один дренаж Редона при необхідності розташовували безпосередньо над сіткою, а другий - впідшкірній клітковині у разі вираженого ожиріння. Ретельно ушивали підшкірну клітковину та шкіру. Усі процедури проводили під загальною чи спинальною анестезією з антибіотикопрофілактикою. Пацієнтів спонукали до фізичної активності та виписували, як тільки вони починали почуватися комфортно. Середня тривалість операції склала 66,6 хв (35-115), а середній час, необхідний для формування ложа та укладання сітки – 12 хв. Середня тривалість перебування у стаціонарі склала 11,36 ліжко-дня (5-20). Сітку розташували ретромускулярно, між листками піхви прямого м'яза живота у 40 пацієнтів (83%) хворих, і у 8 (17%) – преперитонеально. Грижовий мішок і сальник жодного разу не використовували для запобігання контакту сітки з внутрішніми органами. У всіх випадках задня фасція була вшита без натягу. Hertra 0 або овальний протез були імплантовані у 40 (83%) та 8 (17%) хворих відповідно. Послаблюючі розрізи передньої фасції не знадобилися в жодного пацієнта. Рівень післяопераційних болів був нижчим у фізично активних, рухливих хворих. Тривалість госпіталізації становила в середньому 11,36 дня (5-20). Дренаж застосували у 5 випадках (10%). Його видаляли на 1-2 день. Хворі поверталися до звичного способу життя за 2-3 тижні. Середня тривалість спостереження становила 24 місяці (12-40). Не було хронічного болю або порушення фізичної активності через сітки в подальшому.

Рис.1. Зашивання заднього листка піхви прямого м'яза живота.

Рис.2. Зашивання переднього листка піхви прямого м'яза живота.

З ускладнень у ранньому післяопераційному періоді у двох випадках спостерігали утворення сірки та в одному – нагноєння рани. Лікування сіркою полягало в динамічному спостереженні та одноразовій пункції тонкою голкою. Уобох випадках серома терміном на 7 днів після операції підтверджена при ультразвуковому обстеженні. Її діаметр становив 2-4 см. Ці утворення клінічно себе ніяк не виявляли. Післяопераційна рана, що нагноїлася, була розкрита, проведена санація і дренування з подальшим загоєнням вторинним натягом. Рецидиву нагноєння чи утворення свищів у разі при спостереженні термінами до 2 років виявлено.

Середня тривалість спостереження за хворими, оперованими за методикою Трабукко, становила 24 місяці (12-40). Рецидиву захворювання не виявлено в жодному випадку. Також не було хронічного болю або порушення фізичної активності через сітки в подальшому. Усі пацієнти розцінили результат операції як відмінний чи хороший. Ніхто з них не відзначав відчуття стороннього тіла у черевній стінці.

Близько 100000 післяопераційних гриж оперують щорічно у США та 25000 в Англії. Частота рецидиву коливається від 10 до 50% з певною смертністю та частотою ускладнень. Застосування імплантатів для пластики гриж суттєво покращило результати, проте оптимальний вид матеріалу та зона його розміщення до кінця не визначені [7, 8].

Безшовна герніопластика по Трабукко до останнього часу була відома як ефективний метод лікування пахових гриж [10]. Для цього використовують спеціальну макропористу поліпропіленову мережу, яка завдяки особливому плетенню ригідна і має пам'ять форми. Ця мережа зберігає плоску форму, не мігрує, не зморщується і згортається, будучи імплантованою в замкнутий простір без фіксації швами. Властивості сітки та субфасціальне розташування забезпечують ефективність даного методу лікування пахвинних гриж [10].

Ті ж принципи були поширені і лікування вентральних гриж. Використання сітки зіспеціальними фізичними властивостями – перший та головний принцип пластики по Трабукко. Оптимальний протез має бути виконаний з макропористої монофіламентної поліпропіленової сітки, що забезпечує інфільтрацію фібробластами та макрофагами. Цей процес сприяє проростанню тканинами і захищає імплантат від бактерій з результатом швидкої інтеграції протеза в черевну стінку. Більш того, сітка має ригідність і пам'ять форми, залишається плоскою без фіксації швами. Хороші адгезивні властивості запобігають міграції сітки у ранньому післяопераційному періоді. Такі протези, як Hertra 0 (0.71mm) та овальна сітка Oval Patch (0.52mm) (Herniamesh SRL, Turin, Italy), придатні для лікування різних гриж. Другий важливий принцип - поміщення сітки в закритий замкнутий анатомічний простір. Може бути рекомендований преперитонеальний та ретромускулярний доступ. Ми віддаємо перевагу другому варіанту. При цьому немає вільного простору для міграції сітки і, відповідно, немає необхідності її фіксації в цьому положенні за допомогою шва.

Третій принцип єдиний всім пластик, виконуваних без натягу. Розміри сітки повинні бути більше дефекту, що ушивається. Приблизно на 5 см латеральніше, вище та нижче лінії шва фасції. Адекватний субфасциальний простір має бути створений для сітки.

Наш досвід показав, що безшовна пластика є ефективною. Найчастіше очеревину і задню фасцію зближують без натягу. Коли розміри дефекту великі і краю не можна порівняти, тоді можливе використання великого сальника або грижового мішка для закриття дефекту або нанесення насічок, що релаксують, для зменшення натягу переднього листка фасції.

Післяопераційний дренаж показаний, оскільки запобігає накопиченню рідини. Пацієнт швидко повертався до активності за мінімальнихпісляопераційних болях. Навіть при імплантації великих ригідних сіток не було хронічного болю та порушення активності хворих.

Безшовна методика має низку переваг перед іншими техніками. Вона легша до виконання, технічно простіше, займає менше часу, ніж інші види герніопластики. Відсутність необхідності підшивання сітки скорочує час операції та знижує технічну її складність. Ця операція менш травматична для хворого. Мережа не викликає натягу інших тканин, оскільки шви відсутні і рівень післяопераційних болів менший. Плоска ригідна сітка, розташована в інтрафасціальному просторі, швидко включається до складу черевної стінки, посилює витончені тканини та допомагає запобігти рецидиву захворювання.

Ця операція не показана всім хворим на вентральні грижі, проте може бути використана в більшості випадків. Процедура дуже ефективна, коли закриття очеревини, заднього та переднього листків фасції можна без особливого натягу. При великих руйнування черевної стінки дефект може бути закритий грижовим мішком або сальником, пришитим по краю до очеревини або заднього листка фасції. Це дозволяє відмежувати сітку від внутрішніх органів. Відома альтернатива - закриття отвору клаптем найширшого м'яза спини, пересадженої з використанням мікрохірургії.

Інша популярна методика при великих дефектах черевної стінки - вшивання неадгезивного протеза безпосередньо в грижовий дефект [7, 11]. З урахуванням низької стійкості до інфекції та поганих адгезивних властивостей PTFE, ця сітка нещодавно була замінена двошаровою. Однак, у кількох роботах повідомлялося про ускладнення даного імплантату, включаючи утворення спайок, розвитку кишкових та сечопузирних нориць, а також перфорацій порожнистих органів. Вважають, що лише тривалеспостереження дозволить рекомендувати двошаровий матеріал широкого застосування [7].

У порівнянні з технікою Stoppe тканинна диссекція при Трабукко більш обмежена. Стопа рекомендує використовувати гігантські простирадла поліпропіленової сітки для повного загортання вісцерального мішка. Тканинна диссекція та подальше рубцювання при цій операції більш значні [12]. Крім того, рясний фіброз ускладнює подальші операції на органах малого тазу, наприклад, при розвитку раку простати або сечового міхура. Невелика м'яка або напівтверда сітка, імплантована в преперитонеальний простір, не дуже ефективна у профілактиці ускладнень, особливо рецидиву грижі [12]. При верхньосередніх вентральних грижах Stoppe і Rives фіксують сітку швами в ретромускулярній позиції [7]. Ця техніка настільки ефективна, що американське суспільство герніологів оголосило її золотим стандартом у лікуванні гриж живота. Однак пізніше з'ясувалося, що фіксація швами викликає суттєві болі по краю імплантованої сітки, а частота інфекції досягає 5-12% [7,9,13]. Ми вважаємо, що розташування ригідної сітки ретромускулярно без фіксації її швами - хороша міра запобігання післяопераційних болів, але втрати ефективності. Ригідна плоска сітка не скручується і не зморщується, не створює мертвого простору для накопичення рідини та її можливого інфікування надалі.

Ригідний протез не універсальний у герніохірургії. Є дані, що поліпропіленова сітка може викликати відчуття корсета, коли протез розташований безпосередньо над апоневрозом [8]. Ми вважаємо, що це відчуття спричинене поверхневим розташуванням сітки в підшкірній клітковині або натягом швів. Ми не спостерігали сторонніх ефектів при імплантації, коли мали сітку в міжфасціальномупросторі.

Отримані результати дозволяють говорити про ефективність методики Трабукко у лікуванні гриж живота, хоча остаточне судження може бути висловлено після накопичення значного матеріалу та тривалого спостереження за прооперованими хворими. Крім того, безшовна техніка може бути використана для профілактики утворення гриж після таких процедур, як хірургія ожиріння, діабету та операцій з приводу аневризми аорти, де частота післяопераційних гриж досягає 30-65% [14, 15]. На нашу думку, широке поширення герніопластики Трабукко при вентральних грижах цілком доцільно. Наприкінці ми наводимо кілька фотографій, що ілюструють герніопластику по Трабукко при вентральних грижах (рис. 3-10).

Мал. 3. Епігастральна грижа.

Мал. 4. Пластика при епігастральній грижі.

Мал. 5. Пупкова грижа.

Мал. 6. Пластика при пупковій грижі.

Мал. 7. Післяопераційна серединна грижа.

Мал. 8. Пластика при післяопераційній грижі.

Мал. 9. Люмбальна грижа.

Мал. 10. Пластика люмбальної грижі.

Використання поліпропіленової сітки Herniamesh може бути успішно застосовано для лікування вентральних гриж живота за методикою Трабукко.
Безшовна методика імплантації дозволяє спростити операцію, заощадити час, необхідний для фіксації сітки та запобігти ускладненням, пов'язаним з використанням для підшивання лігатур.
Герніопластика по Трабукко дозволяє запобігти рецидиву захворювання. Для остаточного судження ефективності методу необхідно вивчення віддалених результатів.