Ендоскопічне склерозування вен стравоходу
Облітерація варикозних вен відбувається після введення в просвіт вени склерозанту через ендоскоп за допомогою довгої голки. Крім інтравазального, існує метод паравазального ведення склеруючого засобу, який розрахований на здавлення венозних вузлів, спочатку через набряк, а потім унаслідок утворення сполучної тканини (рис. 15).
Мал. 15Схема пара-(а) та інтравазального (б) ведення склерозанту в варикозно розширені вени стравоходу.
Дляінтравазал'ної склеротерапії найчастіше використовують тетрадецил-сульфат натрію по 5-10 мл на кожну ін'єкцію. Після введення препарату необхідно тимчасово стиснути вену у місцях пункції, що забезпечує утворення тромбу внаслідок набряку ендотелію судини. За один сеанс, щоб уникнути посилення застою в варикозних венах шлунка, тромбують не більше двох венозних вузлів. Після інтравазального ендоскопічного склерозування можливий розвиток гнійного тромбофлебіту, перфорації стравоходу, ерозивно-некротичних змін слизової оболонки стравоходу при попаданні агресивного склерозанту до підслизового шару.
Припаравазальної склеротерапії варикозних вен стравоходу застосовують 0,5-1,0% етоксисклерол. При кожній ін'єкції вводять трохи більше 3-4 мл препарату. Склеротерапію починають від субкардії, потім продовжують в області езофагокардіального переходу та в проксимальному напрямку. Процедури повторюють через 5, 30 днів та 3 міс. Лікування продовжують до досягнення позитивного результату. Для цього потрібно в середньому 4-5 сеансів склеротерапії на рік.
У зв'язку з малою ефективністю склеротерапії при варикозному розширенні вен шлунка застосовують ціанокрилатні клейові композиції. Використовують два тканинні клеї: бутил-2-ціанокрилат (гістоакрил) та ізобутил-2-ціанокрилат (букрилат). Припотрапляння в кров ціанокрилат швидко полімеризується (протягом 20 с), викликаючи облітерацію судини та гемостаз. Через кілька тижнів після ін'єкції клейова пробка відторгається у просвіт шлунка. Час проведення ін'єкції обмежено 20 з-за полімеризації препарату. Недотримання цієї умови призводить до передчасного застигання клею в ін'єкторі, що не дозволяє застосовувати даний метод для лікування та профілактики кровотеч із вен стравоходу та шлунка.
Техніка проведення ендоскопічного лігування
Найперспективніший метод ерадикації варикозних вен стравоходу. Після проведення гастроскопа зі спеціальною насадкою ендоскопічне лігування починають з езофагокардіального переходу, трохи вище зубчастої лінії. Кільця накладають на спіралі. Кільце скидають після того, як вибраний венозний вузол засмоктують у циліндр не менше ніж на половину висоти (рис. 16).
За сеанс (залежно від виразності варикозних вен) накладають 6-10 лігатур. Після процедури через 3-7 діб дотовані вузли некротизуються, зменшуються у розмірах, покриваються фібрином. Через 7-8 діб починається відторгнення некротичних тканин з лігатурами та утворення великих (до 1,5 см) поверхневих виразок. Виразки гояться протягом 2-3 тижнів, залишаючи зірчасті рубці без стенозу просвіту стравоходу. До кінця другого місяця після ендоскопічного лігування підслизовий шар заміщається, а м'язовий шар залишається інтактним.
Мал. 16Схема ендоскопічного лігування варикозно розширених вен стравоходу латексними кільцями
Сучасний набір засобів для лігування поповнився новим пристроєм фірми «Olympus», в якому роль еластичного кільця відіграє нейлонова петля діаметром 11 та 13 мм, що відповідає розміру дистального ковпачка.Цю технологію зручніше використовуватиме лігування венозних вузлів шлунка.
Після ендоскопічного лігування можуть спостерігати рецидиви кровотеч в результаті зісковзування лігатури або виразок після відторгнення некротизованого венозного вузла. Саме тому перед випискою пацієнту необхідно виконати контрольну ендоскопію та оцінити небезпеку рецидиву кровотечі. При рецидиві кровотечі ендоскопічне лігування необхідно повторювати.
Техніка встановлення зонда обтуратора.
Після встановлення діагнозу кровотечі з варикозних вен стравоходу або шлунка та вилучення ендоскопа негайно вводять зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора та роздмухують манжетки, чим досягається надійний гемостаз (рис.17). Необхідно пам'ятати, що введення зонда і перебування його в носоглотці протягом багатьох годин — процедура, що важко переноситься хворим, тому перед його введенням необхідна премедикація (1 мл 2% розчину тримеперидину).
Мал. 17Схема розташування зонда Блекмора з роздутими балонами для тампонади варикозно розширених вен стравоходу та шлунка.
Зонд-обтуратор вводять через носовий хід, заводячи балон глибоко в шлунок, попередньо замірявши відстань від мочки вуха до епігастрію, що служить орієнтиром правильного розташування пристрою в стравоході та шлунку. Потім, за допомогою градуйованого шприца, приєднаного до катетеру шлункового балона, вводять 120-150 см 3 повітря, і катетер перекривають затискачем. Зонд підтягують до відчуття пружного опору, чим досягають здавлення вен у зоні кардії. Після цього зонд фіксують до верхньої губи липким пластиром.
Стравохідний балон роздмухують рідко і тільки в тому випадку, якщо триває відрижка кров'ю, в іншомуу разі достатньо роздування лише шлункового балона. Повітря в стравохідний балон вводять невеликими порціями, спочатку по 30-40 см 3 , надалі - по 10-15 см 3 з інтервалом в 3-5 хв. Дотримання цих умов необхідне адаптації органів середостіння до зміщення роздутим балоном. Загальна кількість повітря, що нагнітається в стравохідному балоні доводять до 60-80 см 3 в залежності від вираженості дилатації стравоходу і переносимості пацієнтом тиску балона на середостіння. Після того, як зонд встановлений, шлунковий вміст аспірують, шлунок промивають холодною водою. Контроль кровотечі здійснюють за допомогою динамічного спостереження за шлунковим вмістом, що надходить зондом після ретельного промивання шлунка.
Щоб уникнути пролежнів на слизовій оболонці стравоходу, через 4 год стравохідний балон розпускають; якщо в цей момент у шлунковому вмісті домішка крові не з'являється, то стравохідну манжетку залишають спущеною. Шлункову манжетку розпускають пізніше, через 1,5-2год. У хворих із задовільною функцією печінки зонд повинен перебувати в шлунку ще протягом 12 годин для контролю шлункового вмісту, а потім видалятися. При рецидиві кровотечі знову вводять зонд-обтуратор, балони роздмухують, а хворому на цироз печінки (групи А і В) або поза печінковою портальною гіпертензією виконують операцію або ендоскопічний гемостаз, оскільки можливості консервативної терапії вже вичерпані.
При виявленні сегментарної позапечінкової портальної гіпертензії та наявності джерела геморагії у проксимальному відділі шлунка обсяг хірургічного втручання обмежують спленектомією. Дренування малого тазу при завершенні операції у хворих на портальну гіпертензію, особливо при асциті, вважають обов'язковим заходом профілактикирозвитку асцит-перитоніту Дренаж залишають у черевній порожнині до загоєння лапаротомічного розрізу та позитивного діурезу на фоні прийому діуретичних препаратів у середньому від 5 до 10 днів.
У хворих на цироз печінки у стадії декомпенсації (група С) тампонада кровоточивих вен стравохідним зондом-обтуратором у поєднанні з інфузійною терапією — єдина надія на гемостаз, тому що оперативне втручання для них виявляється, як правило, непереносним, лігування чи склерозування супроводжуєте великим відсотком ускладнень. Саме тому терміни перебування зонда у стравоході у подібних хворих можуть бути продовжені до 2-3 діб. Якщо зонд обтуратор з роздутими балонами не забезпечує гемостаз і по зонду при відмиванні шлунка надходить свіжа кров, це означає, що джерело кровотечі знаходиться в дванадцятипалій кишці, фундальному або нижчому відділі шлунка. Необхідно видалити зонд і екстрено оперувати хворого, ретельно досліджуючи шлунок та дванадцятипалу кишку.
У цей час продовжують інтенсивну інфузійну терапію під контролем ЦВС з метою оцінки адекватності корекції волемічних порушень. Не слід допускати зниження гематокритного числа нижче 25 та падіння діурезу менше 40 мл на годину. Недотримання зазначених умов призводить до розвитку печінково-клітинної недостатності та активації циротичного процесу.
Для зниження портального тиску та пролонгації гемостатичного ефекту стравохідного зонда-обтуратора застосовують інфузії нітратів (нітрогліцерин, нітропукраїнсид натрію). Ці засоби більшою мірою зменшують тонус венул, що призводить до збільшення ємності венозного русла та зниження портального тиску (в середньому на 30%). Нітрати застосовують внутрішньовенно крапельно з розрахунку 30 мгнітрогліцерину або 10 мг 1% спиртового розчину нітрогліцерину на 400 мл розчину Рінгера зі швидкістю 10-15 крапель за хвилину при добовій дозі 30 мг. Їх введення починають лише при стабільному АТ і позитивному центральному венозному тиску. Тривалість інфузії 48-72 год. Ускладнень при правильному використанні препаратів нітрогліцерину не спостерігають.
При кровотечі з варикозних вен стравоходу та шлунка у хворих на цироз печінки відбувається накопичення кінцевих продуктів азотистого обміну, що відіграє важливу роль у патогенезі печінкової енцефалопатії. Лікування, спрямоване на детоксикацію організму, включає очищення кишечника за допомогою сифонних клізм і трансінтестинальну іригацію розчинами осмотично активних речовин (препарати лактулози, сорбіт) через тонкий поліхлорвініловий назоеюнальний зонд, проведений в тонку кишку за допомогою ендоскопа.
Своєчасно призначена і адекватно проведена інфузійно-трансфузійна терапія багато в чому визначає результат лікувальних заходів при стравохідно-шлунковій кровотечі, що розвилася, у хворих з портальною гіпертензією. На виконання всього обсягу консервативної терапії та ухвалення рішення про подальшу тактику лікування відводять не більше 12 год. Операцією вибору при цьому вважають трансабдомінальну гастротомію у проксимальному відділі шлунка з прошиванням варикозних вен езофагокардіальної зони.