Епілепсія та вагітність, Лікар Олена Березовська

Ще нещодавно при низці захворювань вагітність була протипоказана — через непередбачувані ускладнення хвороби під час вагітності та відсутність безпечного лікування, що не чинить шкідливого впливу на плід. Епілепсія якраз і входила до цього ряду. Найчастіше жінкам із таким захворюванням вагітніти не рекомендувалося.

Особливості функціонування організму вагітної на фоні епілепсії

При вагітності спостерігаються зміни як у роботі багатьох органів, і на біохімічному рівні, що впливає перебіг епілепсії в матері. В одних випадках кількість судом частішає, а в інших, навпаки, зменшується. Дані досліджень показують, щочастота судом збільшується у 17–33 % вагітних жінок. Зазвичай такі зміни пов'язані з тим, що жінки змінюють протисудомні препарати, зменшують дозу та режим прийому ліків, боячись їх згубного впливу на плід, тому готуватися до вагітності пацієнтки, які страждають на епілепсію, повинні заздалегідь.

Нерідко прийом кількох препаратів (політерапію) потрібно замінити на прийом одного препарату (монотерапію), що не завжди можна зробити під час вагітності – можливі рецидиви судомних нападів.

Протиепілептичні препарати значно знижують рівень фолієвої кислоти в організмі матері, що підвищує ризик виникнення вад розвитку нервової трубки у плода. Тому пацієнтки з діагностованою епілепсією повинні приймати підвищені дози фолієвої кислоти від 0,8 до 4 мг на день.

Контроль епілептичних нападів важливий не тільки для жінки, але і для здоров'я плода, проте ступінь можливої шкоди залежить від виду епілепсії. Дослідження показали, що генералізовані судоми можуть бути причиною гіпоксії плода, яказагрожує пошкодженням мозку і центральної нервової системи, причому іноді це призводить до загибелі плода. Вплив локалізаційно-обумовлених судом на плід не вивчений. На щастя, епілепсія не підвищує рівень мертвонароджень, відхилень у рості плода та інших ускладнень вагітності.

Головна проблема при епілепсії у вагітних жінок - це прийом протиепілептичних препаратів, більшість з яких є тератогенами, тобто ліками, які можуть стати причиною вад розвитку у плода.

Сама ж по собі епілепсія у жінки не підвищує рівень пороків розвитку плода. Але оскільки епілепсія небезпечна для здоров'я жінки незалежно від її стану (не вагітна, вагітна, що годує грудьми), то лікування все ж таки необхідно і в період вагітності.

Який протисудомний препарат краще приймати вагітною?

На це питання однозначної відповіді не існує, тому що підбір ліків, доз і режиму прийому завжди індивідуальний. Це означає, що не один і той же препарат буде ефективним при призначенні різним жінкам. Але до призначення будь-якого препарату важливо знати, наскільки жінка потребує лікування.Якщо протягом двох років до вагітності судом не спостерігалося, то жінка може носити дитину без лікування, проте відміну препаратів найкраще провести до зачаття.

Під час вагітності значно збільшується обсяг плазми крові, тому концентрація багатьох речовин у крові, зокрема протиепілептичних препаратів, знижується. Також посилюється фільтрація крові нирками, хоча кількість сечі, що виводиться ними.практично не змінюється. Але прискорений метаболізм призводить до того, що ліки виводяться з організму швидше. При вагітності також знижується рівень крові білків (альбумінів), що у засвоєнні протиепілептичних ліків. Через це первинна доза препарату може виявитися неефективною при усуненні нападів судом.

Повторимося: якщо говорити про ефективність препаратів, то вибір залежить від виду епілепсії. Зазвичай для лікування первинної генералізованої епілепсії призначають вальпроат натрію та ламотригін. У випадках парцинальної епілепсії вибір ліків більший.

Не менш важливим є аспект впливу медикаментів на плід.Рівень різних відхилень у розвитку плода вищий у тих випадках, коли жінка приймає кілька протиепілептичних препаратів, а не один.

Найчастіше на фоні прийому протиепілептичних препаратів фіксуються такі відхилення у розвитку: серцево-судинні аномалії, вади сечостатевої системи, нервової трубки та черепно-лицьові, зокрема розщеплення піднебіння (вовча паща). Особливо небезпечний для розвитку плода прийом медикаментів у першому триместрі вагітності. Однак дослідження показують, що рівень вад розвитку підвищується при прийомі вальпроату натрію або комбінації декількох препаратів, у той час як прийом карбамазепіну, оксарбазепіну і фенітоїну (як монотерапія) цей рівень не підвищує.

Отже, препаратами, яких бажано уникати при вагітності, визнані вальпроат, фенобарбітал та фенотоїн.

При вагітності у жінок з епілепсією рекомендовані такі дії:

Вагітні жінки, які приймають протиепілептичні препарати, повинні перебувати під наглядом досвідченого акушера-гінеколога, який має досвід ведення таких пацієнток. Жінка здіагнозом «епілепсія» знаходиться в групі ризику виникнення ускладнень вагітності, тому бажано, щоб вона також спостерігалася у спеціаліста із захворювань матері та плода.
За потреби проводиться консультація у невропатолога чи психіатра. Бажано, щоб цей лікар мав досвід ведення вагітних жінок з епілепсією.
Якщо жінка приймає кілька препаратів, треба постаратися підібрати один препарат перейти з політерапії на монотерапію. Однак цей перехід має бути поступовим. Наприклад, якщо жінка приймає 3 лікарські препарати, необхідно спочатку спробувати перейти на 2 препарати, а потім уже на один.
Вагітна жінка з епілепсією повинна приймати щонайменше 4 мг фолієвої кислоти на добу у першому триместрі.
Обстеження такої вагітної повинно включати загальний аналіз крові, визначення рівня солей (електролітів) у крові, неврологічний огляд, за потреби магнітно-резонансну томографію, комп'ютерну томографію, енцефалографію.
Жінці рекомендовано пройти пренатальний генетичний скринінг, який має включати визначення вмісту ряду речовин у крові та проведення УЗД у 11–13 тижнів.
Бажано визначити рівень сироваткового альфа-фетопротеїну у сироватці крові до терміну 20 тижнів, але ця процедура не є обов'язковою.
Ретельне анатомічне УЗД з виявлення можливих вад плода необхідно провести в 16-20 тижнів.
Інвазивні методи обстеження (амніоцентез) для визначення рівня альфа-протеїну та ацетилхолінестерази у навколоплідних водах не рекомендуються без особливих показань.
Визначати рівень протисудомних препаратів (у вільному вигляді та пов'язаному) у плазмі крові не обов'язково, але все ж для деяких з них (ламотригіну, леветирацетаму,окскарбазепіну) бажано це робити щомісяця.
З 36 тижнів вагітності рекомендовано профілактику вітаміном К для попередження геморагічної хвороби у новонародженого, хоча нерідко таку профілактику проводять лише новонародженим після пологів.

Випробування пологами

Пологи це дуже серйозне навантаження на жіночий організм. Вони можуть супроводжуватись надмірною втомою, що, у свою чергу, може призвести до виникнення судом (1–2 % випадків). Жінки, які страждають на епілепсію, незалежно від того, приймають вони ліки чи ні, повинні бути під постійним ретельним наглядом під час пологів цілого колективу фахівців — акушера-гінеколога, невролога, анестезіолога, педіатра, які обізнані про захворювання породіллі та мають досвід ведення пологів у таких .

Оптимальним видом знеболювання для жінки, яка страждає на епілепсію, буде епідуральна анестезія. Медикаментозне знеболювання (наприклад, петидин) може спровокувати судоми.

Наявність епілепсії не є показанням для кесаревого розтину, тому більшість пацієнток із таким діагнозом можуть народжувати природним шляхом. Вибір методу розродження залежатиме від загального стану матері та плода, а також наявності інших показань або протипоказань з обох. Кесарів розтин проводиться у жінок, які страждали частими судомними нападами протягом останніх тижнів вагітності.

З початком родової діяльності необхідно визначити рівень вмісту протисудомних ліків у сироватці крові. Якщо рівень низький, жінці можуть запропонувати прийом додаткової дози або внутрішньовенне введення бензодіазепінів або фенітоїну. Бензодіазепіни можуть викликати порушення дихальної функції у матері та новонародженого,тому потрібен постійний контроль стану обох.

Епілептичний статус - надзвичайно рідкісний стан під час пологів. Якщо виключені інші можливі причини судом, лікування здійснюється згідно з протоколом, незважаючи на вагітність, хоча станом плоду ведеться постійне спостереження. У ряді випадків показано екстрене кесарів розтин.

У цілому ж сучасний стан медицини дозволяє жінці, яка страждає на епілепсію, благополучно виносити і народити здорову дитину.