Епілептичний статус
Зміст:
Визначення
Епілептичний статус - це судомна активність, що триває більше 30 хвилин, або повторні судоми, у проміжку між якими хворий не повертається до початкового рівня свідомості. Кожен тип судом може трансформуватися на ЕС.
Захворюваність та смертність від ЕС залежить від причини, що викликає судомну активність. Однак інтенсивний нагляд та агресивне лікування, спрямоване на припинення судомної активності, знижують негативний ефект пролонгованих судом.
ЕС є поширеним клінічним станом, проте більшість випадків посідає дітей молодшого віку. 70% дітей з діагностованою епілепсією віком до 1 року можуть мати епізод ЕС у момент встановлення діагнозу або незабаром після цього.
- ідіопатичний;
- фебрильний, ідіопатичний;
- хронічні чи перенесені захворювання ЦНС (придбані чи вроджені);
- гострі захворювання ЦНС.
Можливі причини ЕС:
Ідіопатичний ЕС виникає у 16-24% всіх випадків, фебрильний ідіопатичний - у 24-29%. Важливо зауважити, що у 23-41% пацієнтів причиною ЕС є гострі та, ймовірно, виліковні захворювання. Тому для клініциста дуже важливо визначити причину ЕС. У різних вікових групах переважають різноманітні етіологічні чинники ЕС. У неонатології основними причинами ЕС є: гостре ушкодження ЦНС, метаболічні розлади та вроджена патологія. У дітей раннього грудного віку та до 2-х років частіше до ЕС наводять лихоманка, травма, токсини. В юності ЕС поєднується з неконтрольованим прийомом медикаментів, травмою чи порушенням режиму антиконвульсивної терапії. Інфекції, злоякісні захворювання, а також ідіопатичні судоми трапляються у будь-якомувіці.
На частоту виникнення ускладнень ЕС впливають кілька чинників. Однак найважливішим фактором є основна причина, що призводить до судомної активності. Частота ускладнень, як завжди, набагато більша у хворих з тяжкими ушкодженнями ЦНС (енцефаліт, травма), ніж у пацієнтів з ідіопатичними судомами. Вона також висока у дітей до 1 року та у пацієнтів з гострими ушкодженнями ЦНС або прогресуючою енцефалопатією. Зрозуміло, що не завжди вдається встановити, чи виникло ускладнення від самого ЕС, чи захворювання, яке його викликало. Їх виникненню сприяють також гіпоксемія, гіперпірексія, особливо за наявності гострих уражень ЦНС, наприклад, менінгіту. Крім того, тривала судомна активність сама по собі може спричинити тяжку поразку мозкових клітин.
Можливі симптоми епілептичного статусу:
- напад, який триває більше 30 хвилин, або кілька нападів поспіль, між яким хворий не приходити до тями;
- м'язові спазми, судоми;
- падіння;
- плутанина: сплутаність свідомості та мови;
- мимовільне сечовипускання чи дефекація;
- стиснуті зуби;
- нерегулярне дихання;
- незвичайна поведінка;
- відсторонений погляд.
Класифікація
Генералізований.
Конвульсивний: тоніко-клонічний, тонічний, клонічний, міоклонічний.
Частковий.
Елементарний: соматомоторний, дисфазичний. інший.
Односторонній.
Нестійкий.
Діагностика
Коли пацієнт потрапляє у відділення інтенсивної терапії (ТІТ) з ЕС, він може бути на стадії декомпенсації. Ймовірні причини цього: тривала судомна активність абопобічні дії медикаментів, які пацієнт одержав перед надходженням. Тому персонал ВІТ повинен бути готовим одразу надати допомогу під час вступу. Первинну оцінку пацієнта здійснюють за системою АВС (airway, breathing, circulation; чи нормальна, прохідність дихальних шляхів, дихання, гемодинаміка).
Проводять оцінку найважливіших показників життєздатності, призначають кисень через маску з високою швидкістю, до хворого підключається пульсоксиметр та ЕКГ – монітор. Якнайшвидше налагоджують надійний внутрішньовенний доступ (за допомогою катетера). Якщо не вдається поставити катетер у периферичну вену, проводять катетеризацію центральної вени або налагоджують внутрішньокістковий доступ.
Лікар повинен одночасно проводити діагностичні заходи, щоб встановити етіологію ЕС, паралельно проводячи підтримуючу та цілеспрямовану терапію для припинення судомної активності.
Лабораторні та діагностичні дослідження повинні підбиратися, керуючись анамнезом та фізикальним обстеженням. Наприклад, рівень протисудомних препаратів доцільно визначити лише тим хворим, які мали в анамнезі судоми.
Оцінка шийного відділу хребта повинна проводитись усім пацієнтам, у яких при фізикальному обстеженні чи анамнезі є вказівки про травму.
Комп'ютерну томографію голови проводять усім хворим із травмою голови, локальними неврологічними розладами, локальними судомами, ознаками підвищеного внутрішньочерепного тиску та при ЕС, що виник уперше. Візуалізацію мозку (КТ, ЯМР) необхідно виконувати за підозри на побиття дитини.
Профілактика
Метою терапії є:
- забезпечити підтримуючий нагляд з адекватною подачею кисню і, таким чином, обмежити вторинні церебральніішемічні ушкодження та системні ускладнення;
- припинити судомну активність;
- уникнути рецидиву судом;
- встановити діагноз та основну причину.
Якщо в анамнезі та при фізикальному обстеженні немає вказівок на травму шийного відділу хребта, пацієнта кладуть на бік, щоб запобігти аспірації вмістом шлунка. Всім хворим з ЕС має подаватися 100% кисень через маску. За допомогою пульсоксиметр постійно контролюють насичення артеріальної крові киснем.
При ранніх фазах епілептичного статусу гіпоксемія є основною зворотною причиною залишкових ушкоджень ЦНС. Про недостатність оксигенації та вентиляції свідчать такі ознаки: тахіпное, роздування крил носа, втягування міжреберних проміжків, слабка екскурсія грудної клітки, апное, ослаблені дихальні шуми та центральний ціаноз. Об'єктивним підтвердженням цього є знижене насичення артеріальної крові киснем при пульсоксиметрії, гіпоксемії або гіперкапнії при аналізі газів артеріальної крові.
Вкрай необхідно застосовувати ендотрахеальну інтубацію на ранніх стадіях лікування ЕС. Щоб проводити ревізію дихальних шляхів та розпочати штучну вентиляцію легень, не слід чекати, поки пацієнт досягне критичного стану та настане зупинка дихання.
Стабілізація стану пацієнта є важливим кроком у лікуванні ЕС, а на даний момент часто не звертають уваги, особливо коли лікар поспішає якнайшвидше припинити судомнуактивність. Лікар повинен безперервно оцінювати стан серцево-судинної та дихальної систем, оскільки пролонговані судоми та протисудомні медикаменти мають на них негативний вплив.
Лікар може значно зменшити тяжкість ЕС і смертність від нього, якщо проводитиме раннє активне втручання за перших ознак несприятливих змін у серцево-судинній та дихальній системах.
Для лікування ЕС застосовують велику кількість медикаментів. Однак, на жаль, немає єдиного медикаменту, який адекватно лікував би ЕС.
Найважливіше завдання медикаментозної терапії - зупинити судомну активність та запобігти виникненню повторних судом.