Етапи діагностики цукрового діабету у дітей у роботі лікаря-педіатра, #02
Частота вперше виявляється ІЗСД в даний час не тільки не знижується, але, навпаки, збільшується, у тому числі у дітей раннього віку Інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗСД) - одне з найчастіших ендокринних захворювань, встр
Інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗСД) - одне з найчастіших ендокринних захворювань, що зустрічаються в дитячому віці. Частота вперше виявляється ІЗСД нині як не знижується, але, навпаки, збільшується, зокрема в дітей віком раннього віку. Щороку до спеціалізованого ендокринологічного відділення Морозівської дитячої клінічної лікарні надходить понад 100 дітей із вперше виявленим ІЗСД. За даними ВООЗ (1995 р.), ІЗСД страждає один із кожних 500 дітей та один із кожних 200 підлітків.
Відомо, що для дитячого віку характерний розвиток саме ІЗСД, тобто цукрового діабету першого типу, що є аутоімунне захворювання, пов'язане з генетичною схильністю. Одна з основних особливостей ІЗСД у дітей виявляється у появі перших клінічних симптомів хвороби після перенесених ГРВІ чи інших інфекційних захворювань, в абсолютній більшості – вірусного генезу.
Іноді перша маніфестація хвороби пов'язана з різними стресовими ситуаціями в дитячому віці, значення яких причини можливих психосоматичних порушень часто недооцінюється.
Нерідко спостерігається перший клінічний прояв та швидке прогресування ІЗСД після хірургічних втручань.
ІЗДС як аутоімунне захворювання може розвиватися одночасно з іншими імунопатологічними процесами, як ендокринного (поліендокринопатії), так і неендокринного генезу (системна червонавовчак, системна склеродермія, вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит і т. д.).
Перелічені вище захворювання, які провокують першу маніфестацію ІЗСД, можуть утруднити діагностику цукрового діабету при першому зверненні до лікаря. Це говорить про необхідність пам'ятати про різні шляхи ранньої діагностики ІЗСД.
Враховуючи генетичну схильність до розвитку ІЗСД, педіатр при першому знайомстві з дітьми свого регіону обов'язково повинен звернути увагу на генеалогічний анамнез (родовід сім'ї) та виділити групу ризику, до якої належать діти, які мають родичів, хворих на цукровий діабет, особливо якщо ця патологія виявлена у осіб першого ступеня споріднення - батьків, рідних братів і сестер, а також бабусь та дідусів.
Перше обстеження дітей із групи ризику з ІЗСД повинно включати дослідження глікованого гемоглобіну (HbA1), який свідчить про підвищення рівня цукру крові протягом мінімум трьох місяців до проведення аналізу. Нормальні показники HbA1 становлять 4,8 - 7,8%. Подальші дослідження глікованого гемоглобіну рекомендується проводити у дітей із групи високого ризику кожні три місяці. Рівень HbA1 вище за нормальні значення вказує на необхідність постійного клінічного та лабораторного спостереження ендокринолога за дитиною та вибору диференціальної тактики превентивного лікування.
При неможливості дослідження HbA1 слід використовувати спрощений глюкозотолерантний або харчовий тест із виявленням глікемії – натще і через дві години після прийому глюкози або звичайного сніданку. У здорових осіб у цьому випадку рівень глікемії через дві години після прийому глюкози або звичайного сніданку повинен відповідати початковому нормальному рівню, тобто не більше 6,7 ммоль/л, або 120 мг. Порушеннятолерантність до глюкози визначається підвищеним рівнем глікемії після харчового навантаження до цифр 7,8 - 11,1 ммоль/л, або 140 -200 мг при початковому нормальному рівні. Якщо рівень глікемії виявляється вищим за нормальні показники натще, то в цьому випадку можна думати про справжній цукровий діабет. Такі діти мають бути терміново передані під нагляд ендокринолога або направлені на госпіталізацію для уточнення діагнозу та вибору методу лікування.
Зазначені вище положення стосуються дітей із групи ризику щодо ІЗСД.
Інший шлях - випадкове виявлення ІЗСД у дітей, які не входять до групи ризику.
Необхідно звертати увагу на високу відносну щільність (питому вагу) сечі, виявлену при аналізах, проведених з різних приводів (при підозрі на ІЗСД або при лікуванні інших захворювань, а також під час диспансеризації). Висока питома вага сечі, особливо в ранковій порції (понад 1030), може бути пов'язана з наявністю цукру, дослідження якого терміново має бути проведене. Таким дітям також необхідно дослідити рівень глікемії (з урахуванням терміну прийому їжі до дослідження) та глікованого гемоглобіну, після чого направити до ендокринолога.
У зв'язку з тим, що однією з причин першої маніфестації ІЗСД у дітей можуть бути різні захворювання, обов'язковим при надходженні таких хворих до стаціонару (або при транспортуванні машиною «швидкої допомоги») має бути дослідження рівня глікемії, при підвищенні якого потрібен повторний аналіз та консультація фахівця -ендокринолога.
Все сказане вище стосується лише дітей, які не мають характерних клінічних симптомів інсулінозалежного цукрового діабету. На жаль, у більшості випадків ІЗСД діагностується у клінічній стадії, коли, за даними наявних досліджень, вже зруйновано 80- 90% бета-клітин підшлункової залози, які продукують інсулін. Патологічний процес у острівцевих клітинах підшлункової залози часто починається багато місяців і навіть років до появи перших клінічних симптомів хвороби.
Класичними симптомами ІЗСД є полідипсія, поліурія, поліфагія та схуднення. Всі ці прояви притаманні дітей старшого, шкільного віку.
Полідипсія проявляється у бажанні пити протягом усієї доби, але особливу увагу варто звернути увагу на спрагу вночі, що змушує дитину прокидатися. Ця поведінка не характерна для фізіологічної спраги, яка зазвичай пов'язана з характером їжі, спекотною порою року, витратою енергії під час дитячих ігор тощо.
Поліурія проявляється частим і рясним сечовипусканням і також супроводжується неодноразовими підйомами дитини протягом ночі для випорожнення сечового міхура. У період виражених клінічних проявів хвороби кількість рідини, що випивається, і сечі, що виділяється, зазвичай становить від трьох до п'яти літрів на добу. У деяких дітей може з'явитися енурез, що вимагає (крім інших досліджень) аналізу сечі на цукор. Слід звернути увагу, що спрага в дитини, як правило, буває помічена батьками, але про поліурії у дітей старшого віку батьки можуть не знати.
Поліфагія проявляє себе як характерна та помітна особливість у зміні поведінки дитини. При цьому підвищений апетит супроводжується втратою ваги, що явно прогресує, що є відмітною ознакою цукрового діабету 1-го типу. Схуднення дітей при цукровому діабеті може досягти 5-8 і 10 кг за відносно короткий термін.
Французькі лікарі здавна виділяли два типи цукрового діабету — діабет худих молодого віку та діабет опасистих у людей похилого віку.
Слід також звернути увагу на ранню появу гіпоглікемії, яка, як правило, виявляється при ретельному розпитуванні батьків або дітей старшого вороття. Цей стан вдавалося діагностувати в дітей віком старшого віку. Синдром «ранньої» гіпоглікемії (тобто не пов'язаний з лікуванням інсуліном хворих із встановленим ІЗСД) характеризується появою гострого почуття голоду, пітливістю, іноді скаргами на головний біль, слабкістю, появою тремтіння в усьому тілі, почуттям тривоги, зміною поведінки, утрудненням у розмові, іноді агресивністю або сонливістю, які з'являються через 2-3 години після рясної їжі. Рання гіпоглікемія може бути обумовлена викидом у кров неадекватного прийому їжі кількості інсуліну, що є результатом порушення функції острівкового апарату підшлункової залози. Зазвичай цей стан проходить після невеликої кількості вуглеводів з їжею.
Поряд із класичними симптомами поліурії, полідипсії, поліфагії та втрати ваги можна виявити сухість шкіри та слизової оболонки порожнини рота, сухий, «шинкового» кольору язик. Потрібно звернути увагу на подразнення шкіри в області статевих органів та появу вульвіта у дівчаток та баланіту у хлопчиків, що обумовлено постійним виділенням цукру із сечею, можливим приєднанням вторинної інфекції та нерідко явищами кандидозу.
ІЗСД у дітей раннього віку може не мати класичної клінічної картини. Діти грудного віку жадібно смокчуть груди і п'ють воду, погано додають або зовсім не додають у вазі, хоча часте сечовипускання може розглядатися як фізіологічне явище, проте мати звертає увагу на жорсткий характер пелюшки після сечовипускання дитини — «крохмальну» білизну. Деякі матері пробують сечу свого малюка та визначають її солодкий смак. До всіхскаргам та спостереженням батьків лікар повинен ставитись з повною відповідальністю.
Класичні симптоми ІЗСД:
При утрудненні отримання аналізів у найкоротші терміни рекомендується термінова госпіталізація.
Найбільші труднощі у встановленні діагнозу ІЗСД у дітей викликають стан гострого кетоацидозу та діабетичної коми, особливо якщо на попередньому етапі дитина не спостерігалася лікарем.
Гострий кетоацидоз характеризується різким порушенням загального стану дитини: виражена слабкість, бажання залишатися в ліжку, наростаюча сонливість, зміна характеру дихання (шумне, глибоке дихання Куссмауля), запах ацетону з рота, нерідко кислий запах (кефіру) внаслідок переважання лак а також скарги на біль у животі невизначеної локалізації (абдомінальний синдром), іноді блювота, повна відмова від їжі, тахікардія, зниження артеріального тиску, наростаюча блідість шкіри, скорочення сечовипускання аж до розвитку анурії та порушення свідомості. Ця крайня тяжкість стану свідчить про настання діабетичної коми.
Всі перелічені симптоми, вперше виявлені у хворої дитини, можуть викликати великі труднощі у встановленні правильного діагнозу, а отже, і цілеспрямованої невідкладної терапії. Як було викладено вище, розвиток першої маніфестації ІЗСД нерідко пов'язані з одночасним перебігом різних гострих интеркуррентных захворювань, симптоми яких, особливо в дітей віком, виявляються превалюючими, а клінічна картина цукрового діабету залишається нерозпізнаною. Це нерідко обумовлює грубі помилки у діагностиці ІЗСД.
Тривалий досвід роботи у дитячому ендокринологічному відділенні дав можливість класифікувати помилкові діагнози у розвиткугострого кетоацидозу та коми. Найчастіше у зв'язку з розвитком абдомінального синдрому при гострому кетоацидозі діагностувався гострий живіт: гострий апендицит, холецистит, панкреатит, перитоніт, а іноді і кишкова непрохідність.
Інші діагнози: ГРВІ, ангіна, грип, пневмонія — обумовлювалися як справді поточним інтеркурентним захворюванням, так і глибоким диханням, характерним для вираженого ацидозу.
Тяжкий загальний стан дитини, блювання, порушення свідомості змушують лікаря думати про менінгіт, енцефаліт і навіть пухлини мозку.
В результаті спочатку помилкових діагнозів дитина потрапляє у відповідні клініки, наприклад, у хірургічну, але не під нагляд фахівця-ендокринолога. Це спричиняє затримку адекватної невідкладної терапії та може серйозно вплинути на результат хвороби.
Як правило, у всіх випадках помилкових діагнозів можна констатувати відсутність ретельно зібраного анамнезу хвороби та недооцінку клінічних симптомів захворювання. При підозрі на всі перелічені вище захворювання лікар повинен засумніватися в їхній справедливості хоча б тому, що у хворої дитини є виражене схуднення, сухість шкіри та слизової оболонки ротової порожнини, що не може, як правило, розвинутися раптово, а повинно мати свою передісторію. Лікар завжди цікавиться скаргами хворого, температурою тіла, апетитом, характером випорожнення, але зазвичай упускає два дуже важливі питання: скільки рідини п'є дитина і який характер сечовипускання. Відповідь на ці питання суттєво полегшує діагностику, а якщо ще з'ясувати, що спрага та поліурія відзначалися у дитини та у нічний час, то діагноз ІЗСД не викликає сумнівів.
Таким чином, який би не був стан дитини при першому огляді лікаря, необхідно ретельно з'ясуватинайближчий анамнез, що передує розвитку тяжкого гострого стану хворого. Своєчасно встановлений діагноз інсулінозалежного цукрового діабету у дитини запобігає бурхливому прогресу діабетичного процесу, тяжкий результат хвороби та дає можливість призначення адекватного лікування на кожному етапі захворювання, запобігаючи або подовжуючи терміни розвитку тяжких ускладнень хвороби та визначаючи подальший характер «життя з діабетом».