Етапне білатеральне стентування хребетних артерій у хворого з оклюзіями обох внутрішніх
Закарян Н.В., Давтян А.Г., Панков А.С.
У цій статті описано клінічний випадок етапного ендоваскулярного лікування пацієнта з оклюзіями правої та лівої внутрішніх сонних артерій. Пацієнт К., 69 років, вступив до КБ № 1 УДП з діагнозом: “Атеросклеросклеротична оклюзія сонних артерій. Артеріальна гіпертензія. Хронічний бронхіт. Хронічний простатит. В анамнезі відмічені багаторазові епізоди втрати свідомості.
Після проведення дуплексного сканування та ангіографії брахіоцефальних артерій було виявлено оклюзії обох внутрішніх сонних артерій, а також виражені звуження усть правої та лівої хребетних артерій, за якими здійснювалося кровопостачання всіх відділів головного мозку. За наслідками КТ ознак перенесеного інсульту не виявлено. Першим етапом було виконано стентування критичного стенозу гирла лівої хребетної артерії, через 2 тижні проведено стентування гирла правої хребетної артерії (в обох випадках імплантовано коронарні стенти з лікарським покриттям Promus). Пацієнта виписано додому в задовільному стані.
Атеросклеротичні ураження брахіоцефальних артерій є провідною причиною розвитку ішемічних інсультів. Найчастішим наслідком оклюзії внутрішньої сонної артерії є інвалідний ішемічний інсульт з вираженими клінічними проявами. Однак, у деяких ситуаціях колатеральний кровотік за іншими артеріями (зовнішньою сонною або хребетною) може виявитися достатнім для того, щоб повна оклюзія внутрішньої сонної артерії не супроводжувалася неврологічною симптоматикою та видимими ушкодженнями паренхіми мозку (1). Ефективністьперебудови колатерального кровотоку залежить від анатомії судин, швидкості кровотоку, показників системного кров'яного тиску та в'язкості крові (2).
До цього часу в літературі описано лише один випадок виконання етапного білатерального стентування хребетних артерій у пацієнта з оклюзіями обох внутрішніх сонних артерій, який виконав індійський хірург Harinder Bali у 2006 році (9).
Опис клінічного випадку
Хворий К., 69 років, вступив до КБ №1 УДП з діагнозом: “Атеросклеротична оклюзія сонних артерій. Артеріальна гіпертензія. Хронічний бронхіт у стадії ремісії. Хронічний простатит. При надходженні пацієнта активних скарг не пред'являв. В анамнезі з 2002 року хворий наголошував на епізодах втрати свідомості з частотою виникнення 2-3 рази на рік. Останній епізод спостерігався у травні 2011 року. Довго страждає на артеріальну гіпертензію з максимальним підйомом АТ до 180/90 мм.рт.ст., адаптований до тиску 140/80 мм.рт.ст.
При огляді: загальний стан відносно задовільний, шкірні чисті покриви, звичайного забарвлення, набряків немає. Дихання жорстке, хрипів немає. Частота дихальних рухів 18 хв. Тони серця приглушені, ритм правильний. АТ 140/80 мм.рт.ст. Пульс 78 за хв. Пульсація над сонними артеріями виразна, відзначається слабкий систолічний шум у проекції підключичної артерії з обох боків. Неврологічний статус без особливостей.
За даними дуплексного кольорового сканування позачерепних відділів брахіоцефальних артерій були виявлені оклюзії ВСА з обох сторін з компенсаторним збільшенням швидкісних параметрів кровотоку в системі зовнішніх сонних артерій. Гемодинамічно значущі стенози гирла хребетних артерій з обох боків (стеноз гирла лівої хребетної артерії 90%, стеноз гирла правої ПА 75%).Також відзначені стенози НСА в гирлі з обох сторін по 35%, стенози проксимальних сегментів підключичних артерій з обох сторін по 40%. Ознаки гіпертонічної макроангіопатії екстракраніальних сегментів брахіоцефальних артерій, представлені С-подібними звивистістю ОСА з обох сторін, S-подібними звивистими екстравертебральних відділів хребетних артерій з обох сторін та ектазіями внутрішніх яремних вен з обох сторін. Під час проведення мультиспіральної комп'ютерної томографії виявлено ознаки дисциркуляторної енцефалопатії, змішаної атрофічної гідроцефалії та атеросклерозу судин головного мозку. Даних за перенесений інсульт не отримано.
При виконанні ангіографії брахіоцефальних артерій було отримано такі дані. Права підключична артерія кальцинована, звужена в третині проксимальної від гирла на 50%. Права хребетна артерія звужена у гирлі на 80%, у дистальній третині на 60%. Праві ОСА та НСА прохідні, нерівності контурів. Права ВСА оклюзована від гирла, права передня та середня мозкові артерії добре заповнюються по коллатералям з хребетних артерій через вілізію коло, нерівності контурів. Ліва подключична артерія кальцинована, звужена в проксимальній третині від гирла на 40%, в області відходження хребетної артерії – на 30%. Ліва хребетна артерія виражено кальцинована в проксимальній третині від гирла, звужена в гирлі на 90%, далі нерівності контурів. Ліві ОСА та НСА прохідні, нерівності контурів. Ліва ВСА оклюзована в проксимальній третині, ліва передня та середня мозкові артерії добре заповнюються по коллатералям з хребетних артерій через вілізію коло, нерівності контурів (див. рис.1).
Таким чином, кровопостачання всіх відділів головного мозку здійснювалося виключно за хребетними артеріями, кожна з якихяких була значно звужена в гирлі. Враховуючи клінічну картину, дані неінвазивних методів дослідження та високий хірургічний ризик відкритої судинної операції, було ухвалено рішення про проведення етапного стентування усть обох хребетних артерій.
Опис операцій
Першим етапом була виконана корекція звуження у лівій хребетній артерії. Провідниковий катетер діаметром 6 F трансфеморальним доступом доставлений до лівої підключичної артерії та встановлено у гирлі лівої хребетної артерії. У дистальну третину лівої хребетної артерії проведено коронарний провідник. Виконане пряме стентування звуження проксимальної третини лівої хребетної артерії від гирла. Імплантований коронарний стент з лікарським покриттям Promus (Boston Scientific) розміром 4.0х16 мм з подальшою постдилатацією стентованого сегмента балонним катетером 5.0х15 мм. Отримано добрий ангіографічний результат (див. рис. 2). Післяопераційний період протікав гладко, пацієнт виписаний додому.
За два тижні хворий надійшов до КБ №1 УДП Україна для проведення другого етапу ендоваскулярного лікування. Пацієнту було виконано пряме стентування проксимальної третини правої хребетної артерії від гирла. Як і в ході першої операції, пацієнту було імплантовано коронарний стент з лікарським покриттям Promus (Boston Scientific) розмірами 4.0х16 мм з подальшою балонною дилатацією стентованого сегмента балонним катетером 5.0х15 мм. Отримано хороший ангіографічний результат (див. рис. 3). Ускладнень як під час виконання втручань, так і у найближчому післяопераційному періоді не спостерігалось. За даними колірного дуплексного сканування хребетних артерій після стентування, стенти в проксимальних сегментах хребетних артерій з обох боків прохідні,кровотік магістральний (див. рис. 4). Пацієнт у задовільному стані виписано додому.
Висновок
У вищевикладеному клінічному випадку представлена досить рідкісна патологія – наявність у пацієнта оклюзій обох внутрішніх сонних артерій та значних білатеральних звужень хребетних артерій, якими здійснювалося кровопостачання всіх відділів мозку. Додатковий інтерес надає той факт, що у пацієнта, незважаючи на оклюзії обох внутрішніх сонних артерій, не розвинувся інсульт, що підтвердилося як клінічно, а й за даними мультиспіральної комп'ютерної томографії. Хворому було проведено двоетапну корекцію звужень правої та лівої хребетних артерій з імплантацією двох стентів з лікарським покриттям. Якихось ускладнень зазначено не було. Дане спостереження показує високу ефективність та відносну безпеку ендоваскулярних втручань на хребетних артеріях цієї складної групи пацієнтів.