Фактична основа клінічного мислення
БІЛОукраїнський ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«ФАКТИЧНА ОСНОВА КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ»
Практичний лікар оперує фактами двох видів:
1) даними медичної науки, її аксіомами, положеннями, здобутками;
2) даними про хворого.
В результаті правильного поєднання знань обох видів і виходить результат у вигляді клінічного діагнозу. Дуже цікаво, що діалектика загального, особливого та одиничного у цьому процесі проявляється у класичній конкретній формі.
Збір та обробка даних про хворого
Цей розділ математики позначається як «дано». Лікарю, як відомо, відомості про пацієнта не подаються на блюдечку, він їх отримує самостійно та за допомогою колег. Цю частину зазвичай ділять на три блоки:
• опитування пацієнта (скарги та анамнез);
• дані безпосереднього фізикального дослідження;
• параклінічні (лабораторні та інструментальні) дані.
З того моменту, коли пацієнт відчиняє двері, розум лікаря починає діагностичну роботу. У цьому процесі аналіз і синтез матеріалу настільки тісно пов'язані, що як сіамських близнюків їх дуже важко роз'єднати, відокремити навіть у дидактичних цілях. Починаючи з ходи, манери говорити, виразу обличчя та інших зовнішніх ознак, що визначаються у хворого, лікарське мислення невпинно рухається, створюючи діагностичну гіпотезу. У схематичному вигляді клінічне мислення відображено на малюнку, де збирання та обробка первинного матеріалу об'єднані під цифрою 1.
Хочеться наголосити, що це дає лише загальне уявлення про діагностичний процес.
1. Збір та обробка даних прохворому
Протікає з обов'язковою участю попереднього досвіду та знань, а також інтелектуальних функцій у вигляді аналізу та синтезу.
2. Етап власного клінічного мислення.
3. Завершення діагностики з переходом від діагнозу хвороби до діагнозу хворого
Дуже важливо, що найчастіше цей процес повертається назад (зворотні стрілки) і повертається до вихідного, щоб виявити нові скарги, симптоми, отримати додаткові дані. У відносно простих випадках і за великого досвіду «повернень» може бути. Загальновідомо, що лікар із великим досвідом витрачає на діагностику менше часу. Але в складних ситуаціях навіть самі маститі діагности неодноразово повертаються до вихідного («дано»), щоб знайти в ньому цеглини для побудови діагнозу.
Ми не ставимо за мету детально аналізувати методи збору первинної інформації та помилки, що виникають при здійсненні цього процесу.
Проте, вважаємо за необхідне підкреслити, що опитування та безпосереднє дослідження пацієнта перетворюються на формальність, якщо лікар недостатньо добре знає пропедевтику, семіотику та клініку захворювань. Саме тому студенти не затримуються у палатах під час курації. Нестача знань у цій ситуації веде до того, що розмова з хворим швидко припиняється (не знають, про що питати), а для правильного дослідження щодо органів та систем навичок недостатньо. Таке двозначне становище студенти і лікарі-початківці намагаються виправити, хапаючись за історії хвороб, намагаючись знайти в цьому рятувальному колі параклінічні дані, необхідні для діагностичної гіпотези.
Скарги та анамнез нерідко спрямовують думку лікаря вірним шляхом. Проте так не завжди. За наявності 2-3 захворювань одночасно, та ще з ускладненнями,які привносять додаткову симптоматику, заплутатись у хаосі різнорідних симптомів досить просто. Саме тому на етапі збору первинної інформації доводиться одночасно проводити своєрідне сортування, поділ на головне та другорядне. Лікарська думка давно прийшла до переконання, що слід виділяти провідні, найбільш типові симптомокомплекси та синдроми, які будуть основними у діагностичному процесі.
При збиранні та оцінці первинної інформації дуже важливо постійно не випускати з уваги такі моменти:
1. Можливу етіологію. Виділення етіологічного фактора надзвичайно суттєве у діагностиці інфекційних процесів, отруєнь, алергічних станів тощо.
2. Наявність діагностичних критеріїв для передбачуваної хвороби. Нехай лікар спочатку допускає можливість відразу декількох хвороб, маючи на увазі наступну диференціацію. Але якщо хоч одна з цих хвороб має діагностичні критерії, їх пошук є прямим обов'язком лікаря. Адже діагностичні критерії представлені найбільш суттєвими та специфічними для цієї хвороби ознаками.
3. За можливості для кожного симптому слід оцінювати (знати) такі поняття, як «чутливість» та «специфічність».
Чутливість є показник, що виражається у відсотках і відбиває про «справжньо позитивних» осіб із патологічними відхиленнями.
Чутливість=(особи з безперечно виявленою ознакою або тестом / усі особи з певною патологією) * 100%.
Чим більший чисельник, тим вища чутливість. Тому чутливість є показником, який вказує, наскільки конкретна ознака дозволяє відрізнити норму від патології.
Наприклад, при загостренніхронічного активного гепатиту астеновегетативний та гепатомегалічний синдроми зустрічаються однаково часто – 100 % хворих. Але чутливість цих синдромів буде зовсім різною. Астеновегетативний синдром має дуже низьку чутливість, бо нерідко практично у здорових осіб. У той самий час чутливість гепатомегалії становить близько 100 %, оскільки збільшення печінки є безперечна патологічна ознака. До речі, викладачі просять не писати в ряді скарг на першому місці слабкість, стомлюваність, нездужання та ін. Але навіть у студентів 6 курсу при оформленні медичної документації подібні скарги не рідкість. Це відбувається через те, що деякі учні так і не спіткали просту річ: на початку пишуться (і мисляться) головні, суттєві (специфічні) скарги і лише наприкінці можна написати про скарги, які не мають ваги в діагностиці.
Специфічність= (істинно негативні особи, у яких ознака відсутня / всі особи без даної патології) * 100%
Ознаки зі специфічністю, близькою до 95%, вважаються дуже високоспецифічними, бо серед популяції близько 5% людей є хибнопозитивними. Це означає, що ці особи мають нібито патологічний ознака, але ця ознака або тест не є відображенням будь-якої патології. Як приклад можна навести здорових людей з наявністю ревматоїдного фактора або зі збільшеною ШОЕ. Приблизно у 5% здорових осіб виявляється прискорена ШОЕ або виявляється ревматоїдний фактор у крові у низьких титрах. Найретельніше обстеження не призводить до виявлення причин таких хибно-позитивних тестів, тобто у цих осіб немає конкретних захворювань. У подібних випадках прийнято говорити про криптогенне, або ідіопатичне, збільшення ШОЕ.
Поняття специфічності надзвичайно важливо уоцінки симптомів чи тестів. Ця ознака хіба що відсіює істинно негативних осіб, і показує число істинно позитивних. Найпростіше визначення специфічності у тому, що це показник свідчить про належність ознаки саме до цієї хвороби, інакше кажучи, наскільки цій ознакі «можна вірити», бо що стоїть специфічність, то ймовірніше конкретне заболевание. Нарешті, при специфічності ознаки, що дорівнює 100%, такий симптом називається патогномонічним.
Патогномонічна ознака(симптом) зустрічається в медицині рідко, але має величезну цінність. Є прямим доказом наявності строго певної хвороби, бо зустрічається при одному захворюванні. Ось такий симптом-однолюб. Зважаючи на надзвичайну важливість патогномонічних симптомів для діагностики, студенти та лікарі повинні їх запам'ятовувати найретельніше.
Чутливість і специфічність є поняттями, які є дуже важливими в аналізі даних. Це стосується як опитування, так і об'єктивної картини хвороби. Навіть під час розмови з пацієнтом слід намагатися ставити передусім питання, мають високу чутливість і специфічність.
Якщо лікар при зборі анамнезу має на увазі диференціацію болю в грудній клітці, має сенс поставити пряме питання наступного характеру: «Чи відчуваєте Ви почуття дискомфорту (біль, тяжкість, печіння) за грудиною або в навкологрудинній ділянці, особливо при фізичному навантаженні?». При позитивному відповіді лікар повинен займатися подальшими уточненнями.
Коли ж лікар запитає про болі в області серця, хворий розповідатиме саме про свої кардіологічні відчуття, які майже завжди не мають ішемічної природи, тобто чутливість такого питання-відповіді в диференціації ІХС дуже низька.
Дляілюстрації понять чутливості та специфічності наведемо ще приклад. Лікаря викликано додому до хворого з підвищеною температурою, з кашлем та іншими катаральними явищами. Це, ймовірно, звичайний випадок ГРЗ, так званої застуди. Після аускультації легенів лікар вимовляє фразу: "Хрипів я у Вас не чую!". Хворий задоволений, він розуміє цей вислів у тому сенсі, що застуда є, але запалення легенів лікар не знаходить.
На превеликий жаль, не лише пацієнти, а й чимала кількість лікарів розуміють цей «шедевр думки» саме так. Помилкова думка походить з плутанини понять, з нерозуміння різниці між чутливістю та специфічністю.