Фармакоекономічні аспекти лікування хронічного обструктивного бронхіту, Лещенко І
Автори: Лещенко І.В. (ДБОУ ВПО УДМУ МОЗ України, Єкатеринбург; ТОВ МО «Нова лікарня», Єкатеринбург), Лівшиць В.Р. Романовських О.Г. (ФДБОУ ДПО РМАНПО МОЗ України, Москва), Спірідонова К.М.
Для цитування: Лещенко І.В., Лівшиць В.Р., Романовських А.Г., Спірідонова К.М. Фармакоекономічні аспекти лікування хронічного обструктивного бронхіту//РМЗ. 2001. №12. С. 509
Уральська державна медична академія МОЗ РФ
Медичне об'єднання "Нова лікарня", Єкатеринбург
Сза прогнозами, приблизно через 20 років смертність від хронічних обструктивних хвороб легень (ХОЗЛ) досягне третього місця серед усіх хвороб [1, 2]. ХОЗЛ поєднують групу хронічних хвороб дихальної системи: хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ), емфізему легень, бронхіальну астму (БА) тяжкого перебігу [2].
ХОЗЛ завдають значних економічних збитків, пов'язаних із втратою працездатності найактивнішої частини населення. Економічні витрати на 1 хворого на ХОЗ у 3 рази вищі, ніж при ХА [3]. Нечисленні повідомлення про прямі медичні витрати при ХОБ свідчать, що понад 80% матеріальних коштів посідає стаціонарну допомогу хворим і менше 20% – на амбулаторну [4]. При загостренні ХОБ частка витрат за лікування збільшується пропорційно тяжкості загострення захворювання [3, 5]. Сучасні досягнення в діагностиці та лікуванні ХОБ дають реальну можливість науково обґрунтованого вирішення нагальних проблем захворювання за максимальної економії коштів. Метою дослідження був аналіз фармакоекономічних витрат на різних етапах надання медичної допомоги хворим на ХОБ.
Матеріал та методидослідження
Визначали прямі медичні витрати на ХОБ, які включали вартість стаціонарного лікування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) та пульмонологічному стаціонарі, виклику швидкої медичної допомоги (СМП), амбулаторного лікування та медикаментів. Діагноз ХОБ встановлювався за загальноприйнятими критеріями. Обсяг обстеження та лікування хворих на ХОЗ у ВРІТ та відділенні пульмонології здійснювався на підставі стандартів та протоколів ведення пацієнтів з даною патологією [6–8].
До стандарту лабораторного контролю та інструментального моніторингу ми включали такі дослідження:
• загальний аналіз крові
• загальний аналіз сечі
• аналіз мокротиння з забарвленням за Грамом
• бактеріологічне дослідження мокротиння
• рентгенографія органів грудної клітки
• газовий склад артеріальної крові
• кислотно-лужний стан крові
• спірографія із бронхолітичним тестом.
Як стандарт лікування хворих з ХОБ нами використовувалася наступна схема:
1. Оксигенотерапія 2–5 л/хв, не менше 18 год/добу або неінвазивна вентиляція легень (НВЛ), штучна вентиляція легень (ШВЛ) за відсутності ефекту.
2. Інгаляції розчину беродуалу 1,5–2 мл або розчину іпратропіуму броміду 1,0–2,0 мл через небулайзер із киснем через 6 годин.
3. Інгаляції розчину амброксолу (лазолвану) через небулайзер 30 мг (4 мл) тричі на добу.
4. Еуфілін 240 мг/год до 720 мг/добу внутрішньовенно зі швидкістю введення 0,5 мг/кг/год під контролем ЕКГ.
5. Антибіотики (амінопеніциліни, макроліди, цефалоспорини III покоління).
6. Кортикостероїди 0,5 мг/кг/добу всередину та/або 3 мг/кг/добу парентерально.
Фінансові витрати під час госпітального періоду розраховували завипадковій вибірці з 47 історій хвороби хворих на ХОЗ (середній вік 51,1±4,5 року), пролікованих у МО «Нова лікарня» Єкатеринбурга, з них 19 пацієнтів, які лікувалися в ВРІТ та відділенні пульмонології (середній вік 58,4±4, 0 роки). Перебування хворих на ВРІТ та пульмонологічному відділенні склало в середньому відповідно 2,7 та 12,4 ліжко-дня.
Матеріальні витрати на стаціонарне лікування складалися із витрат на медикаменти, діагностику, заробітну плату, податків та накладних (господарських) витрат. Під час перебування хворих на ВРІТ додатково враховували вартість НВЛ апаратом «Quantum PSV-II» (США). Витрати на медикаменти та НВЛ визначалися з урахуванням частки кожного препарату у переліку застосовуваних лікарських засобів, тривалості та частоти застосування НВЛ. До суми, витраченої на медикаменти, входила вартість витратних матеріалів. Витрати на витратні матеріали включали амортизаційні відрахування за експлуатацію кисневого концентратора "DeVilbiss" (США), компресорного небулайзера "DeVilbiss" модель "Pulmo-Aide" (Німеччина) або "Omron" (Японія) і кисневодів, стерилізацію, небулай вартість крапельниць, шприців, вати, спирту, фізіологічного розчину. Витрати на діагностику складалися із витрат на лабораторне, рентгенологічне та функціональне обстеження хворих.
Фінансові витрати на ШМД представлені МУ «Швидка медична допомога» Єкатеринбурга (головний лікар І.Б. Улибін). Вони визначалися із середньої вартості викликів лінійних бригад до хворих на ХОЗЛ без гострої дихальної недостатності (ОДН) та викликів реанімаційних бригад до хворих на ХОЗ з ОДН.
Витрати на амбулаторне лікування хворих на ХОЗЛ складалися з вартості діагностики, лікарського прийому та виклику лікаря додому. Діагностичні методи у поліклініцівключали аналіз крові, дослідження функції зовнішнього дихання за допомогою комп'ютерного спіроаналізатора Fukuda (Японія), пікфлоуметрію і флюорографію органів грудної клітини.
Витрати різних етапах медичної допомоги виражалися в у.о. на одного хворого (вартість 1 у.о. дорівнювала 28,6 руб.).
Результати та обговорення
Майже у 80% хворих на лікування небулізованим беродуалом доповнювалося системними кортикостероїдами (СКС). Поєднана терапія бронхолітичними препаратами і СКС була необхідна тому, що досить часто під час загострення ХГБ неможливе протягом 2-3 тижнів достовірно вирішити питання про оборотність або незворотність бронхообструктивного синдрому [12, 13]. Витрати при поєднаному застосуванні перерахованих препаратів склали в ОРІТ та пульмонологічному відділенні відповідно 33,4 та 27,2%.
Антибактеріальні препарати використовували у випадках доведеної бактеріальної інфекції. Антибіотики були потрібні у 88,4% хворих під час перебування в ВРІТ та у 84,2% хворих під час лікування у відділенні пульмонології при фінансових витратах відповідно 58,1 та 47,1%. Аналіз вартості витрат на медикаменти показав, що на стаціонарному етапі лікування хворих на ХОЗ найбільші матеріальні витрати пов'язані із призначенням антибіотиків.
Матеріальні витрати на стаціонарне лікування одного хворого на ХОБ на добу наведено в табл. 2. Найбільші фінансові втрати під час стаціонарного лікування пов'язані з проведенням НВЛ хворим на ХОЗ з приводу ГДН. Так, вартість НВЛ на добу у хворих на ХОЗ з ГДН склала 76,1 у.о. Витрати на лікування хворих на ХОЗ у ВРІТ перевищували аналогічні витрати в пульмонологічному стаціонарі за кожною з статей витрат, що розглядаються, у 3,6–6,6 разів, а загалом – більш ніж у сім разів. заповідомленням колег із Голландії, витрати на лікування пацієнтів із тяжким загостренням ХОБ більш ніж у 25 разів перевищили вартість лікування хворих із загостренням легкої та середньої тяжкості [3]. Дані літератури свідчать, що суттєва відмінність у вартості лікування тяжкого та нетяжкого загострення ХОБ пов'язана з великими витратами на медикаменти, заробітну плату, діагностику та «респіраторну підтримку» (ШВЛ або НВЛ) при тяжкому загостренні ХОБ. Серед пацієнтів ШВЛ не застосовувалася, а НВЛ проводилася в середньому одному хворому протягом 4,6 годин.
Фінансові витрати на виклик лінійної бригади ШМД до хворого з загостренням ХОБ без ОДН та реанімаційної бригади ШМД до хворого з загостренням ХОБ та ОДН склали відповідно 6,2 та 8,0 у.о. Середня вартість одного виклику додому до пацієнта з ХОБ дорівнює 7,1 у.о. Протягом 2000 року в Єкатеринбурзі до хворих на ХОЗ без ОДН та до хворих на ХОБ з ОДН виконано відповідно 8795 та 1551 викликів ШМД.
Вартість прийому одного хворого лікарем-терапевтом у поліклініці та виклику лікаря до пацієнта додому склали відповідно 0,7 та 0,2 у.о., витрати на діагностику в амбулаторних умовах – 0,4 у.о. Загальні витрати на амбулаторну допомогу 1 хворому – 1,3 у.о.
Структура прямих медичних витрат при ХОБ одного хворого відбито у табл. 3. Основні матеріальні витрати під час лікування ХОБ пов'язані зі стаціонарним етапом. Найменша сума фінансових коштів у структурі прямих медичних витрат посідає амбулаторну допомогу. При аналізі співвідношення витрат на стаціонарне та амбулаторне лікування пацієнтів з ХОБ (без урахування витрат на ШМД) встановлено, що витрати на стаціонарну допомогу майже в 30 разів більші, ніж на амбулаторну допомогу, а, наприклад, у США витрати на госпітальний етап лікування перевищуютьамбулаторний у 5,5 раза. Невідповідність у співвідношеннях витрат на стаціонарну та амбулаторну допомогу хворим на ХІБ свідчить про необхідність розвитку спеціалізованої амбулаторної служби та впровадження сучасних технологій для діагностики та лікування пульмонологічних хворих.
1. Чучалін А.Г. Хронічні обструктивні захворювання легень. У Чучалін А.Г. Хронічні обструктивні захворювання легень. М: ЗАТ «Видавництво БІНОМ», СПб.: «Невський Діалект»; 1998: 11-25.
2. Хронічні обструктивні захворювання легень/ Федеральна програма. М.; 1999.
3. M. Rutten-van Molken, J. Oostenbrink. Cost of Exacerbation. Процедура симпозіуму «Prevention and Management of Exacerbations of COPD». World Congress on Lung Health and 10th European Respiratory Society Annual Congress. Florence; 2000.
4. Buist S. A. Economic Burden of COPD. Proceeding of satellite symposium №1 "The Impact of COPD". 9th European Respiratory Society Annual Congress. Madrid; 1999: 8-11.
5. Figueras M., Brosa M., Gisbert R. Et coste de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica en Espana. Rev. Esp. Farmacoeconomy 1996; Ano 5 (II): 33–43.
6. Наказ МОЗ України №300 від 9.10.98. «Стандарти (протоколи) діагностики та лікування хворих з неспецифічними захворюваннями легень (доросле населення)». М.; 1999.
7. Стандарти для diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152 (Suppl. 5): 78–121.
8. Лещенко І.В., Руднов В.А. Оптимізація інтенсивної терапії при невідкладних станах пульмонології. А.Г. Чучалін (ред.) Єкатеринбург: УГМА; 2000.
9. Шмельов Є.І., Хмелькова Н.Г., Абубікіров А.Ф. Застосування небулайзера при лікуванні беродуалом хворих із загостренням хронічногообструктивного бронхіту Тер. архів 2000; 3: 26-28.
10. Cochrane G.M. Compliance with nebulized therapy. Eur. Respir. Rev. 1997; 7 (51): 383-384.
11. Smaldone G.C. Current performance of nebulizers. Ibid 1997; 7 (51): 380-382.
12. Kummer F. Диференціальна діагностика бронхіальної астми та хронічних обструктивних захворювань легень. Сучасні рекомендації щодо лікування бронхіальної астми та хронічних обструктивних захворювань легень. Тер. архів 1995; 12: 66-71.
13. Шмельов Є.І. Хронічний обструктивний бронхіт. У Чучалін А.Г. Хронічні обструктивні захворювання легень. М: ЗАТ «Видавництво БІНОМ», СПб.: «Невський Діалект» 1998: 39-56.
14. Rovira J. Figueras M. Soikos S.L. Pharmacoeconomics of COPD. Виконання від центру для медичного персоналу та соціальної політики, Barcelona, Spain. P. News 2000; 1: 13–15.
Міжнародна група вчених «Всесвітня ініціатива з ХОЗЛ» (GOLD – Global Initiative for c.
Учасники: професор Н.О. Граціанський, професор В.Ю. Марєєв, професор Г.П. Арутюнов