Фармакотерапія ревматоїдного артриту з позицій доказової медицини нові рекомендації
Чл.-кор. РАМН, професор О.Л. НасоновІнститут ревматології РАМН, Москва
Ревматоїдний артрит (РА) – аутоімунне захворювання невідомої етіології, що характеризується симетричним ерозивним артритом (синовітом) та широким спектром позасуглобових (системних) проявів. РА - надзвичайно поширене захворювання, що вражає приблизно 1% населення земної кулі. До кардинальних ознак РА відноситься неухильно прогресуюче ураження суглобів (хронічні болі, деформація, порушення функції), що призводить до інвалідності та навіть зниження тривалості життя пацієнтів (рис. 1).
Мал. 1. Ревматоїдний артрит: варіанти перебігу
Розвиток та прогресування РА визначається складним поєднанням генетично детермінованих та набутих дефектів (дисбалансом) нормальних (імуно) регуляторних механізмів, що обмежують патологічну активацію імунної системи у відповідь на потенційно патогенні, а нерідко й фізіологічні стимули. Це призводить до швидкої трансформації фізіологічної (захисної) гострої запальної реакції на хронічне прогресуюче запалення, яке є невід'ємною рисою РА. При РА переважає Th1 тип імунної відповіді, що характеризується гіперпродукцією прозапальних цитокінів, таких як інтерлейкін (ІЛ)1, фактор некрозу пухлини (ФНП) a (рис. 2). Слід особливо підкреслити, що прогресування РА є процесом, що динамічно розвивається, який (як з точки зору патогенетичних механізмів, так і клінікоінструментальних і лабораторних проявів) умовно підрозділяється на кілька стадій:
Мал. 2. Роль цитокінів у розвитку ревматоїдного артриту
рання (безсимптомна) стадія,що характеризується судинною та клітинною активацією; розгорнута (швидка хронізація запалення) стадія, що виявляється порушенням ангіогенезу, активацією ендотелію, клітинною міграцією, інфільтрацією активованими CD4+Т–лімфоцитами синовіальної тканини, утворенням ревматоїдних факторів та імунних комплексів, синтезом «прозапальних» цитози, цитози; пізня стадія, для якої характерна соматична мутація та дефекти апоптозу синовіальних клітин.
Етіологія РА невідома, що унеможливлює проведення ефективної етіотропної терапії. Тому лікування РА залишається однією з найскладніших проблем сучасної клінічної медицини та фармакології.
Мал. 3. Сучасна фармакотерапія ревматоїдного артриту
Лікування ревматоїдного артриту
Основні завдання фармакотерапії РА представлені малюнку 4. Останніми роками стало особливо очевидним, щонайвища швидкість наростання рентгенологічних змін у суглобах спостерігається саме ранніх стадіях РА, що корелює з несприятливим прогнозом. Оскільки застосування базисних препаратів при ранньому РА дозволяє модифікувати перебіг хвороби, лікування РА (як і багатьох інших хронічних захворювань людини, таких як цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця та ін.) має починатися якомога раніше, бажано протягом перших 3х місяців після постановки достовірного діагнозу РА (рис. 5). Це особливо важливо у пацієнтів, які мають фактори ризику несприятливого прогнозу, до яких належать високі титри ревматоїдного фактора, виражене збільшення ШОЕ, ураження понад 20 суглобів, наявність позасуглобових проявів (ревматоїдні вузлики, синдром Шегрена, епісклерит та склерит, інтерстиційна поразка).легень, перикардит, системний васкуліт, синдром Фелті). Наприклад, у серопозитивних пацієнтів із поліартритом у дебюті хвороби ймовірність тяжкого ерозивного ураження суглобів протягом перших двох років хвороби надзвичайно висока (70%).
Мал. 4. Завдання терапії ревматоїдного артриту
Мал. 5. Важливість ранньої агресивної терапії ревматоїдного артриту
У той самий час слід звернути увагу до проблеми диференціальної діагностики раннього РА ( 6 годин). Однак чіткий зв'язок між періодом напівжиття нестероїдних протизапальних засобів у плазмі та його клінічною ефективністю не простежується.
Мал. 13. Тактика ведення пацієнтів із ревматоїдним артритом