Фібриляція передсердь, профілактика тромботичних ускладнень
Ішемічний інсульт у пацієнтів з ФП частіше буває фатальним, рецидивуючим та призводить до більшої інвалідизації. Тільки ефективна та безпечна антитромботична терапія може знизити ризик смерті, асоційованої з ФП.
Підвищений ризик тромботичних ускладнень у хворих на фібриляцію передсердь має різні патофізіологічні механізми.
По суті, всі ці механізми відповідають основним постулатам, висунутим Робертом Вірховим, який в 1845 описав класичну «тріаду», що лежить в основі процесу тромбоутворення: гіперкоагуляція, пошкодження судинної стінки, уповільнення кровотоку. Незважаючи на тривалий часовий інтервал, вчення Вірхова практично лягло в основу сучасних уявлень про проблему тромбозів та емболій.
У більшості випадків причиною тромбоемболічних ускладнень у хворих з фібриляцією передсердь є утворення тромбів у лівому передсерді та його вушці. Це зумовлено анатомічними особливостями будови: нерівна внутрішня поверхня за рахунок великого розвитку гребінчастих м'язів та м'язових трабекул, а також конусоподібна форма вушка лівого передсердя. ФП призводить до розширення порожнини лівого передсердя, порушення систолічної функції, пасивного спорожнення вушка лівого передсердя та уповільнення кровотоку в ньому.
За даними статистики великого багатопрофільного московського стаціонару смертність від ішемічного інсульту, як і раніше, залишається високою і становить 18% і 13% відповідно, в 2010 і в 2011 рр. Прицьому близько 42% пацієнтів, померлих від інсульту, як первинного, і повторного, мали ФП.
У меншій мірі ФП асоційована з фатальними внутрішньомозковими крововиливами (28%). У 15% випадків пацієнти з ФП, які померли від інсульту, як смертельне ускладнення мали тромбоемболію легеневої артерії, що доводить системний характер тромбозів при цьому виді порушення ритму.
Вихід інсульту в іншому стаціонарі, що використовує ТЛТ: повне відновлення зареєстровано у 27% і 42% пацієнтів відповідно з ТЛТ і без неї. В інших випадках результатом з'явилися помірні та важкі функціональні розлади, а також летальний кінець.
Однак, слід зауважити, що 80% пацієнтів з ішемічним інсультом звертаються до стаціонару більш ніж через 3 години від початку захворювання, що виключає проведення ТЛТ. Більш того, більшість пацієнтів з інсультом мають коморбідну патологію, при якій результати ефективності ТЛТ невисока.
Все це диктує необхідність удосконалення способів профілактики інсульту у хворих на ФП.
З цією метою створено рекомендації Європейського товариства кардіологів 2010 року та адаптовані для України спільні рекомендації ВНОК та ВНОА. В основі цих рекомендацій покладено дві основні стратегії: контроль над ритмом і контроль над ЧСС.
Є дані, що стратегія «контроль над ритмом» призводить до частіших госпіталізацій у зв'язку з розвитком серцево-судинних ускладнень, більш тяжких побічних ефектів лікарських засобів, однак має порівнянну частоту розвитку тромботичних ускладнень порівняно з «контролем над ЧСС».
Таким чином, у більшості випадків доцільним є контроль над ЧСС. Але, так чи інакше, обидві стратегії ведення пацієнтів вимагають проведення ефективної ібезпечної антикоагулянтної терапії
Водночас, згідно з соціологічним опитуванням, проведеним серед кардіологів та терапевтів поліклінік, лише 40% з них знайомі зі згаданими рекомендаціями, у тому числі 57% з них вважають головним відновлення ритму та 12% — контроль ЧСС. Тільки 31% опитаних вказали найбільш важливим у тактиці ведення пацієнтів із ФП проведення антикоагулянтної терапії.
Шкали з підрахунку ризику при ФП
Виявлення факторів ризику розвитку інсульту у хворих з фібриляцією передсердь призвело до розробки різних шкал щодо підрахунку ризику та підбору необхідної антикоагулянтної терапії.
Найбільш комплексною та зручною у застосуванні є модифікована шкалаCHA2DS2-VASC. Підрахувавши отримані бали щодо наявності факторів ризику, можна легко визначитися з рекомендованою в даному випадку терапією.
Для вирішення питання про призначення пероральної антикоагулянтної терапії необхідно не лише мати показання згідно з факторами ризику, але й визначити ймовірний ризик кровотечі. Для цієї мети була розроблена та прийнята шкалаHAS-BLED.
Антикоагулянтна терапія при фібриляції передсердь
115 років на фармацевтичному ринку існуєацетилсаліцилова кислота, що увійшла до списку найважливіших лікарських препаратів ВООЗ. Значно пізніше було відкрито інший антитромбоцитарний препарат — клопідогрел, і його створення віднесено до видатних досягнень у клінічній ангіології за останні десятиліття.
Показання для застосування клопідогрелю продовжували розширюватися протягом наступних років, включаючи гострий коронарний синдром, а також у комбінації з аспірином у пацієнтів після коронарного стентування.
Понад 60 років тому вперше бувзареєстрований для застосування у людей перший антагоніст вітаміну К - варфарин.
Варфарин, аспірин і клопідогрел є найчастіше використовуваними препаратами як антитромботична терапія. Застосування варфарину як антитромботичний препарат у хворих з ФП зменшує ризик ішемічного інсульту на 60%.
Декілька великих досліджень продемонстрували найбільшу ефективність варфарину для профілактики тромботичних ускладнень порівняно з аспірином та клопідогрелом, що зробило антагоністи вітаміну К «золотим стандартом» у профілактиці інсульту при фібриляції передсердь.
Протягом багатьох років ці препарати, настільки давно відкриті і, здавалося б, добре вивчені, залишалися єдиними «на озброєнні» клініцистів як антитромботичні засоби. Матеріалом для численних досліджень були комбінації цих препаратів та дозування.
Однак, широке застосування антагоністів вітаміну К також виявило деякі обмеження використання. Так, застосування варфарину в комбінації з аспірином збільшує ризик кровотеч і вимагає постійного контролю міжнародного рівня нормалізованого відношення (MHO).
Крім того, варфарин має величезний спектр лікарських та харчових взаємодій. Гепарин, нестероїдні протизапальні препарати, більшість антиаритміків (в тому числі аміодарон, хінідин, пропафенон, морацизин), антимікробні та протигрибкові засоби (хлорамфенікол, метронідазол, цефметазол, цефоперазон, цефазолін, еритроміцин, ази міконазол, кетоконазол, ітраконазол, флуконазол, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, бензилпеніцилін, доксициклін, ізоніазид, неоміцин, тетрацикліна та інші), глібенкламід, метотрексат,тамоксифен багато інших препаратів підвищують антикоагулянтні властивості варфарину, що може збільшувати ризик кровотечі при їх спільному прийомі. При цьому більшість психотропних препаратів та деякі інші можуть зменшувати активність варфарину.
Також важливою є харчова взаємодія. Звичайно, мається на увазі обмеження застосування харчових продуктів багатих на вітамін К (зелений горошок, огірки, квасоля, спаржа, соя, зелена цибуля, авокадо, папайя, помідори, печінка та інші), які можуть зменшувати активність варфарину і збільшувати коливання МНО.
Приблизно у 2% пацієнтів щорічно розвиваються потужні кровотечі, асоційовані з прийомом варфарину. Крім того, повільний початок дії та досить великий період напіврозпаду варфарину можуть вимагати проведення додаткової антикоагуляції гепарином перед проведенням різних втручань, що у свою чергу збільшує ризик кровотечі під час екстреної хірургічної допомоги.
Всі труднощі призначення, прийому та контролю варфарину значно обмежують його використання у пацієнтів похилого віку. Можливо, саме у зв'язку з усіма труднощами у застосуванні антагоністів вітаміну К і необхідності лабораторного контролю, 65% пацієнтів, які мають показання до пероральних антикоагулянтів, не отримують варфарин, а 1 з 4 пацієнтів припиняє прийом варфарину протягом 1 року після початку терапії.
За даними вже цитованого соціологічного опитування лікарів поліклінік, найчастіше призначається антитромботическим препаратом пацієнтам з ФП є ацетилсаліцилова кислота (85%) і лише у 15% випадків призначається варфарин.
Крім того, за даними вивчення амбулаторних карток однієї з поліклінік міста Москви, серед 323 пацієнтів з ФП, яким за шкалою CHA2DS-VASC були показаніпероральні антикоагулянти, варфарин призначений був лише у 7% випадків, 57% пацієнтів отримували аспірин, а 36% антитромботичну терапію взагалі не отримували.
У зв'язку з вищевикладеним цілком очікуваною була поява нової групи препаратів, позбавленої недоліків антагоністів вітаміну К, але що забезпечують таку ж ефективність та безпеку. Метою синтезування нового антикоагулянту було пряме пригнічення однієї з ключових ланок каскаду коагуляції, якими є фактор Ха і тромбін або фактор IIIа.
Так виникли нові пероральні антикоагулянти. Найбільш відомими серед них є інгібітори Ха фактора:Апіксабан таРибароксабан ; а також прямий інгібітор тромбіну - Дабігатрана етексилат. Поява цих препаратів дала початок так званої «нової ери» в антитромботичній терапії.
Прикладом препарату з порівнянною ефективністю та безпекою, однак, позбавленого всіх недоліків варфарину, є дабігатрана етексилат, відомий на фармацевтичному ринку як Прадакса® (Boehringer Ingelheim).
Дабігатрана етексилат має ряд переваг перед варфарином, а саме:
- Є проліками.
- Є активним, конкурентним, оборотним прямим інгібітором тромбіну та надає дію у плазмі.
- Гранична концентрація препарату у плазмі досягається через 0,5-2 години (6-9 годин при оперативному втручанні).
- Відсутня харчова та лікарська взаємодія.
- Немає потреби лабораторного моніторингу.
- Комплієнтність.
- Доза 110 мг рекомендована для прийому пацієнтів похилого віку (старше 80 років), при високому ризику кровотечі.
- Належить до класу доказовості IIа згідно з Національними рекомендаціями.
Згідно з дослідженням RELY, дабігатрана етексилат у дозі 110 мг 2 рази на день продемонстрував порівнянну з варфарином ефективність і був більш безпечним щодо розвитку кровотеч.
Дабігатрана етексилат у дозі 150 мг 2 рази на день був статистично значуще ефективніший у порівнянні з варфарином щодо профілактики тромботичних результатів фібриляції передсердь при порівнянні частоті розвитку геморагічних ускладнень.
Крім того, за даними дослідження RELY, застосування дабігатрану етексилату призводить до розвитку меншої кількості загрозливих для життя кровотеч і внутрішньочерепних крововиливів порівняно з варфарином.
Таким чином, вирішення питання про призначення антитромботичної терапії при фібриляції передсердь є комплексним завданням, яке насамперед стосується амбулаторної ланки медичної допомоги та потребує врахування як факторів ризику тромботичних ускладнень, так і розвитку кровотечі.