Фізичне обстеження

За своїм значенням для постановки діагнозу хвороби серця та оцінки стану хворого фізичне обстеження поступається тільки розпитуванню.

Основними методами фізичного дослідження серцево-судинної системи в даний час є огляд, пальпація і аускультація.

Перкуторне визначення розмірів серцямає менше значення, так якяк багато поширених патологічних змін грудної клітини і легень значно обмежують можливості цього методу. За своєю інформативністю він значно поступається звичайному рентгенологічному дослідженню.

Фізичне дослідження починають із загального огляду. Хворий може виглядати втомленим через низький МОС при застійній серцевій недостатності. Передчасне старіння, що супроводжується атрофією шкіри, сивиною, полисенням і полігландулярною недостатністю (синдром Вернера), часто пов'язане з раннім атеросклерозом. Сонливість, плетора і дифузний ціаноз у хворого з ожирінням можуть поєднуватися з незрозумілою правошлуночковою недостатністю, що характерно для синдрому Піквіка. У таких хворих відзначається дихальний ацидоз, що виявляється різким поверхневим диханням. Сонливість і загальмованість спостерігаються у хворих на мікседему. Їх характерні уповільнені руху й мова, грубий голос, грубі риси обличчя. Важливим кардіальним проявом цього захворювання є кардіомегалія, зумовлена випотом у перикард. Навпаки, хворі на тиреотоксикоз відрізняються швидкістю рухів і мови, дрібним тремором рук, блиском очей, розширеною очною щілиною. Це захворювання є частою причиною миготливої аритмії, стенокардії та застійної серцевої недостатності. Місячне обличчя, ожиріння з відкладенням жиру в області тулуба з горбом бізона прихудих кінцевостях, гірсутизм, акне, багряні смуги (стрії) внизу живота і на шкірі кінцівок характерні для синдрому Іценко-Кушинга, при якому також спостерігається артеріальна гіпертензія.

Дуже своєрідний зовнішній вигляд хворих із синдромом Марфана. Вони високі, худі, з довгими руками, довгими тонкими, павукоподібними пальцями (арахнодактилія). Часто відзначаються також сколіоз, кі фоз, pectus excavatum або pectus carinatum, genu recurvatum або genu valgum. Ці ознаки поєднуються з вродженими аномаліями серцево-судинної системи: аневризмою аорти, яка може розшаровуватися, та недостатністю аортальних клапанів. Навпаки, хворі з вродженою пороком серця — коарктацією аорти — частіше невисокого зросту, з добре розвиненими м'язами плечового поясу та слабо розвиненими тазовим поясом та нижніми кінцівками.

Рум'янець щік з ціанотичним відтінком (faces mitralis) часто буває у хворих з мітральним стенозом, що супроводжується високою легеневою артеріальною гіпертензією внаслідок низького МОС і значно збільшеною артеріовенозною різницею по кисню. Епізодичні припливи крові до обличчя дозволяють запідозрити карциноїдну пухлину шечника, яка може супроводжуватися недостатністю тристулкового клапана, або феохромоцитому. Нарешті, дуже характерний зовнішній вигляд хворого з нейроциркуляторної дистонією (неврозом серця): хворий напружений, відзначаються тремор кінцівок, тремтіння в голосі, почастішання дихання з періодичними тужливими зітханнями. Такий характер дихання слід відрізняти від частого поверхневого внаслідок венозного застою в легенях, яке ще більше частішає при фізичному навантаженні (ходьбі, нахилі тулуба та ін.). При гострому легеневому серці тахіпное різко виражене і не відповідає мізерним фізикальних змін улегенів. При хронічному легеневому серці у хворих з дихальної недостатністю внаслідок захворювань, що супроводжуються бронхообструктивним синдромом, видих різко подовжений, супроводжується свистом, у диханні беруть участь допоміжні м'язи, що відрізняє таких хворих від пацієнтів з лівошлуночковою недостатністю. Дихання Чейна-Стокса часто виникає під час сну у хворих похилого віку з церебральним атеросклерозом і застійною серцевою недостатністю.

Необхідно звернути увагу наположення тіла хворого.При при ступі серцевої або бронхіальної астми пацієнт сидить, упираючись руками об спинку ліжка або стільця, що дозволяє фіксувати плечовий пояс і краще використовувати додаткові дихальні м'язи. Хворий з тампонадою серця внаслідок ексудативного перикардиту приймає положення сидячи з нахилом тулуба допереду. Задишка, яка виникає при певному положенні в ліжку або сидячи, дозволяє запідозрити кулястий тромб або пухлину (міксому) передсердя. Присаджування навпочіпки характерно для хворих із вродженою пороком серця — зошитом Фалло.

Важливе діагностичне значення має огляд шкіри і видимих слизових оболонок. Дифузний ціаноз, часто в поєднанні зі змінами кінцевих фаланг пальців кистей і стоп у вигляді барабанних паличок

кликає на шунтування крові праворуч наліво при вроджених вадах серця або на недостатню оксигенацію крові в легенях. При цьому так званому центральному ціанозі, як правило, відзначається так само синюшність мови. Шкіра часто тепла на дотик унаслідок гіперки нетичного стану – підвищеного МОС. Барабанні палички характерні також для підгострого (затяжного) інфекційного ендокардиту, але можуть зустрічатися в деяких сім'ях і впрактично здорових осіб. При вроджених вадах серця вони безболісні, на відміну від деяких захворювань легень (бронхоектази, абсцес).

Ціаноз дистальних відділів кінцівок, які при цьому холодні і вологі на дотик, зветься периферичного ціанозу. Він обумовлений вазоконстрикцією при тяжкій серцевій недостатності з низьким МОС. У таких хворих мова залишається рожевою.

Бліда шкіра з жовтяничним відтінком (cafe au lait, кава з молоком) внаслідок анемії характерна для інфекційного ендокардиту, а її червоний відтінок - для артеріальної гіпертензії, синдрому Іценко-Кушинга та поліцитемії. При гіпотиреозі та уремії шкіра жовтувато-бліда. Жовтяниця при хворобі серця обумовлена інфарктом легені, застійною печінкою або її кардіальним цирозом.

Ксантоми в області долонних складок, на шкірі ліктів і колін і ксантелазми на повіках властиві хворим з порушенням жирового обміну, пов'язаним з раннім та тяжким атеросклерозом. Петехії на шкірі і кон'юнктиві, хворобливі червоні вузлики Ослера на душечках пальців, а також безболісні червоні вузлики Джануея на шкірі долонь і підошв характерні для інфекційного ендокардиту. Екхімози часто зустрічаються при синдромі Іценка-Кушинга, а множинні нейрофіброми у хворого з артеріальною гіпертензією дозволяють запідозрити феохромоцитому. Виразки на шкірі нижньої третини гомілок можуть виявлятися при тяжкій есенціальній артеріальній гіпертензії, а також серповидноклітинній анемії.

Холодні вологі руки є ознакою невротичних станів, а теплі вологі руки з бархатистою шкірою — тиретоксикозу, якому властивий підвищений МОС. Суха груба шкіра відзначається при мікседемі; внаслідок низького МОС вона також холодна на дотик. Витончена, гладка, блискучаі холодна шкіра однієї з кінцівок характерна для синдрому плеча-руки.

При огляді важливо звернути увагу на нижні кінцівки: наявність набряків та їх симетричності, варикозного розширення вен, ознак тромбофлебіту. Необхідно оцінити характер пульсації артерій та вен шиї, а також видимої пульсації у прекардіальній ділянці.

Очевидна нормальна та патологічна пульсація. Огляд шийних вен

дозволяє отримати уявлення про тиск крові в правому передсерді та зміни його обсягу в різні фази серцевого циклу. З цією метою оцінюють їх наповнення та характер пульсації.

У нормі яремні вени зазвичай добре визначаються в горизонтальному положенні і не видно при піднесенні голови і плечей під кутом 30-45 °.

Набухання шийних вен,що свідчить про підвищення ЦВД, характерне для:

1) правошлуночкової недостатності;

2) тампонади серця та констриктивного перикардиту. В обох випадках відзначається також позитивнийгепатоюгулярний рефлюкс- підвищення рівня наповнення шийних вен на 1 см і більше і посилення їх пульсації при натисканні на правий верхній квадрант живота протягом 30-60 с;

3) синдрому верхньої порожнистої вени внаслідок її стискання пухлиною. При цьому на шкірі верхньої поверхні грудної клітки видно численні венозні колатералі.

Набухання шийних вен з одного боку (ліворуч) обумовлено здавленням лівої безіменної вени між розширеною аортою та грудиною при ате розклерозі або аневризмі аорти.

Очевидні зміни венного пульсуоцінюють при огляді правих яремних вен (краще внутрішньої яремної) одночасно з пальпацією сонної артерії з протилежного боку. Уточнити його характер дозволяє реєстраціяфлебограми(рис.17).

Діагностичне значення мають такі зміни: 1) збільшення вираженості пульсової хвилі, яка визначається безпосередньо перед пульсацією сонної артерії та I тоном серця, так званої хвилі а (рис. 17,Б).Зумовлено потужним скороченням правого передсердя при порушенні його випорожнення. Воно відзначається у таких випадках: а) при стенозі тристулкового клапана; б) при високій легеневій гіпертензії; в) при вираженому стенозі гирла легеневої артерії (в останніх двох випадках через зниження діастолічної податливості гіпертрофованого правого шлуночка); г) за

ритмі атріовентрикулярної сполуки або значному подовженні атріовентрикулярної провідності, коли праве передсердя скорочується при закритому тристулковому клапані;

2) нерегулярні високоамплітудні хвилі а (гарматні хвилі) є одним з найбільш поширених та надійних ознак повної атріовентрикулярної блокади. Зазначаються у випадках, коли систола правого передсердя збігається з систолою шлуночків, під час якої тристулковий клапан закритий, у результаті кров з правого передсердя виганяється в шийні вени (рис. 17,В);

3) систолічна пульсація (позитивний венний пул лс) характерна для недостатності тристулкового клапана (органічної або відносної) і пов'язана з утворенням вираженої хвилі регургітації з - v. У цих випадках венний пульс можна сплутати з артеріальним (рис. 17,Д). Систолічна пульсація шийних вен часто відзначається також при неускладненому дефекті міжпередсердної перегородки і свідчить про значне ліво-праве скидання крові і нормальний ЛСС;

4) ознака Куссмауля - посилення югулярного венного пульсу на вдиху (на відміну від його ослаблення в нормі) часто зустрічається приконстриктивному перикардиті і рідше - при вираженій правошлуночковій недостатності.

Видима пульсація загальної сонної артерії на шиї посилюється внаслідок підвищення артеріального пульсового тиску при: 1) хвилюванні, що особливо помітно у худорлявих молодих людей; 2) недостатність аортальних клапанів, яка є найпоширенішою органічною причиною у дорослих (танець каротид); 3) незарощення артеріальної протоки та інших захворюваннях, що супроводжуються шунтуванням крові зліва-направо, наприклад, прорив аневризми синуса Вальсальви в праві відділи серця; 4) гіперкінетичних станах - тиреотоксикозі та тяжкій анемії; 5) повної атріовентрикулярної блокади з рідкісним ритмом шлуночків; 6) атеросклеротичної артеріальної гіцертензії внаслідок зменшення еластичності грудної частини аорти.

Причини видимої пульсації в прекардіальній ділянці розглядаються в розділі Пальпація.