Флегмона, Консультація лікаря-хірурга онлайн
Етіологіяфлегмони, як і абсцесу, в більшості випадків пов'язана з проникненням у тканини патогенних мікроорганізмівStreptococcus ssp., Staphylococcus ssp.,рідше —Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Kleb spp.іProteus spp.,потрапляють туди через мікротравми або гематогенним шляхом. Мікроби можуть потрапляти в тканини при випадкових пошкодженнях шкіри та слизових оболонок та під час ін'єкції при недотриманні асептики або техніки введення препарату. Флегмона може також розвинутись при введенні під шкіру агресивних некротизуючих рідин (бензину та гасу).
На відміну від абсцесу при флегмоні не відбувається відмежування гнійно-запального вогнища від навколишніх тканин та інфекційний процес плавно поширюється по пухких просторах клітковини. Нерідко флегмони формуються у разі травм у вже ушкоджених тканинах при розморожуванні, некрозах, гематомах, але можуть розвиватися і в здорових тканинах як самостійне захворювання при мікробній агресії. У деяких випадках різні гнійні процеси (карбункул, абсцес, сепсис) ускладнюються розвитком флегмони. В останні роки у зв'язку з розвитком у нашій країні естетичної хірургії почастішали випадки розвитку флегмон після операцій з корекції фігури (ліпосакції, введення в тканини коригуючих гелів).
Патогенез.У початковій стадії тканини, що зазнали інфекційної агресії, інфільтруються запальним ексудатом, в якому виявляють велику кількість патогенних мікроорганізмів та лейкоцитів. Поступово інфільтровані тканини піддаються гнійному розплавленню з утворенням багатьох мікроабсцесів. Згодом мікроабсцеси зливаються, утворюючи єдинувелику гнійну порожнину. Не обмежений грануляційним валом запальний ексудат поширюється клітковиною, проникаючи по ходу судин і нервів з одного фасціального футляра в інший. Оточені ексудатом судини залучаються до запального процесу, тромбуються і руйнуються. Позбавлені кровопостачання тканини некротизуються, розплавляються, збільшуючи цим розміри флегмони.
Залежно від локалізації уражених просторів клітини розрізняють епіфасціальну (розташовану над власною фасцією) і субфасциальну (міжм'язову) форми флегмони. Гнійне ураження деяких клітинних просторів або органів, що протікає морфологічно у вигляді абсцесу або флегмони, має характерну етіологію та клінічну картину, своєрідну течію, типові зони локалізації, шляхи поширення та потребує спеціалізованого лікування. Такі види флегмони класифікують як окремі захворювання. Гнійне запалення околопрямокишечної клітковини називають парапроктитом, середостіння - медіастинітом, клубової ямки - гнійним псоїтом, околониркової клітковини - гнійним паранефритом. Аденофлегмону привушної залози називають гнійним паротитом, молочної залози - маститом, а передміхурової залози - гнійним простатитом.
Деякі локалізації флегмон, хоч їх не виділяють як самостійні захворювання, розглядають окремо через можливість розвитку важких наслідків (втрати функції органу, частоти серйозних ускладнень, летального результату). До них відносять флегмони шиї, параорбітальної клітковини, кисті. Особливість флегмон шиї полягає в тому, що шляхи їх поширення по просторах клітковини ведуть в переднє або заднє середостіння, тому велика загроза розвитку гнійного медіастиніту. Неправильне лікування флегмон пензля досить часто призводить до втратифункції цього органу та інвалідизації пацієнта. Параорбітальні флегмони призводять не лише до втрати ока, а й часто стають причиною розвитку таких смертельно небезпечних ускладнень, як базальний менінгіт та сепсис.
Клінічна картина. порушенням функції ураженої ділянки тіла. Щільний, болісний запальний інфільтрат поступово розм'якшується і над ним з'являється флюктуація. Болі і температура носять постійний характер, порушується сон, з'являються озноби з проливними потами, знижується апетит, хворих турбує головний біль, іноді нудота і полегшення блювання. В аналізах крові відзначають лейкоцитоз, нейтрофілоз з паличкоядерним зрушенням до юних форм, зниження Hb, лімфопенію, підвищення ШОЕ. Сеча стає більш концентрованою, кількість її знижується до анурії (токсичний нефрит). У занедбаних випадках порушується свідомість, аж до повної його втрати та марення. Така клінічна картина важких, поширених за площею (понад 500 см2) та глибиною флегмон, які практично у 100% випадків ускладнюються сепсисом.
Невеликі за площею (менше 500 см2) флегмони мають менш виражені ознаки ендогенної інтоксикації.
Диференціальну діагностикуслід проводити з напруженою гематомою, бешихою, тромбозом глибоких і підшкірних вен, дерматитами, екземою, полівалентною алергією, злоякісними новоутвореннями м'яких тканин і кісток, некротизуючим фаробіотією і ана. Розвиток напруженої гематомитакож супроводжується швидким збільшенням припухлості, підйомом температури, болями та порушенням функції сегмента тіла. Однак інтоксикація менш виражена, свідомість не порушена, відсутня виражена гіперемія над припухлістю, а головне напруженою гематомою завжди супроводжує свіжа травма або різкий біль при фізичному навантаженні (спонтанний розрив м'яза). Ретельно зібраний анамнез, УЗД та діагностична пункція допомагають встановити правильний діагноз. При пиці виражена інтоксикація передує місцевим симптомам, а при утворенні флегмони інтоксикація прогресує разом з розвитком захворювання. Інфільтрат при бешихі має яскраві, різко окреслені краї у вигляді «мов полум'я» і менш інтенсивну гіперемію в центрі, можна визначити «вхідні ворота» інфекції, флюктуацію – ні.
Лікування.Проводити лікування флегмони слід в умовах відділення гнійної хірургії або відділення реанімації. Хірургічне лікування флегмони проводять за терміновими показаннями. Відстрочення операції при флегмоні неприпустиме. Лише на початку захворювання при невеликих за розміром флегмонах на стадії «інфільтрації» можливе проведення консервативного лікування. У деяких випадках на початковій стадії захворювання застосування високих доз антибіотиків, іммобілізація, місцеве лікування та фізіотерапія призводять до розсмоктування запального інфільтрату та одужання. Поява симптому флюктуації або прогресування процесу на тлі лікування вимагає термінової операції.
Операцію виконують під загальною анестезією незалежно від розмірів флегмони, її локалізації та стану хворого. Виробляють широкі розрізи для повноцінної ревізії та санації гнійної порожнини. За потреби виконують кілька таких розрізів. Операція з приводу епіфасціальної флегмони не становить особливих труднощів.Виконавши ревізію рани, тупим шляхом (пальцем) роз'єднують усі кишені. При субфасциальному розташуванні флегмони розсікають фасцію і здійснюють ревізію субфасциального простору з оглядом паравазальної, параневральної та міжм'язової клітковини. Операцію закінчують ретельним гемостазом, рясним промиванням рани розчинами антисептиків і пухкої тампонадою рани серветками, просоченими високоосмотичні мазі на водорозчинній основі. Інтраопераційно виконують ультразвукову кавітацію, обробку рани енергією плазми, озоном чи оксидом азоту. При локалізації флегмони на кінцівках після накладання пов'язки проводять гіпсову іммобілізацію.
У ряді випадків при впевненості у відсутності анаеробного компонента інфекційного процесу операційна рана може бути вшита первинними швами з використанням аспіраційно-промивного або проточно-промивного методів дренування.
Місцеве лікування ранового процесу у післяопераційному періоді проводять щодня під час перев'язок та здійснюють залежно від фази ранового процесу. У першій фазі воно спрямоване на якнайшвидше очищення рани від гною та некротичних мас. Під час перев'язок проводять санацію рани розчинами антисептиків, низькочастотну ультразвукову кавітацію, вплив на рану озоном або озононасиченими розчинами, обробку ранової поверхні плазмовим струменем та оксидом азоту. Закінчують перев'язку пухкої тампонадою рани серветками з антибактеріальними мазями високоосмотичних. Хороший результат при очищенні рани від фібринозних нашарувань та некротичних мас дає використання фіксованих протеолітичних ферментів. Лізис некротичних тканин прискорюється також при застосуванні препаратів системної ензимотерапії (флогензим та вобензим).
Стимуляцію репаративних процесів у рані проводять тоді,коли рановий процес перетворюється на другу фазу. Для цього застосовують індиферентні гелеві пов'язки, різні мазі, що стимулюють ріст та поділ клітин, а також сучасні біомедичні технології (фібробласти та кератиноцити). Застосування цього у другій фазі ранового процесу дозволяє як значно зменшити глибину і розміри рани, а й поліпшити результати пластичних операцій.
До другого етапу хірургічного лікування - раннього закриття рани - приступають після її повного очищення (мікробне число менше 10 в 5 ступеня КУО). Рани найчастіше закривають накладенням ранніх вторинних швів. У деяких випадках при розвитку некрозу шкіри та утворенні великих ранових дефектів використовують переміщення зустрічних шкірних клаптів, аутодермопластику та дерматензію.
У післяопераційному періоді необхідно диференціювати обсяг інтенсивної терапії у пацієнтів із відсутністю клініко-лабораторних ознак органної дисфункції та сепсису. Стан хворих на «банальні» флегмони нечасто буває важким або вкрай важким. Сепсис та поліорганна дисфункція у них розвиваються набагато рідше, ніж у хворих на некротичні інфекції м'яких тканин. Тому інтенсивної терапії в умовах реанімаційного відділення переважна кількість хворих на флегмони не потребують, а елементи інтенсивної терапії можуть бути виконані в хірургічному відділенні.
Консервативна терапія.Емпіричну антибактеріальну терапію проводять захищеними пеніцилінами, цефалоспоринами 1-4-го поколінь з метронідазолом, лінкозамідами з аміноглікозидами 3-го покоління, фторхінолонами з метронідазолом. При виявленні метицилінрезистентних стафілококів використовують також ванкоміцин або лінезолід. Після завершення бактеріологічного дослідження та отримання повного мікробного пейзажупереходять до етіотропної антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків. Антибактеріальну терапію доцільно продовжувати до накладання первинно-відстрочених чи ранніх вторинних швів.
Інфузійну терапію починають відразу при надходженні хворого до стаціонару як передопераційної підготовки. У післяопераційному періоді продовжують детоксикацію методом форсованого діурезу. Обсяг та склад інфузійної терапії, а також дози сечогінних препаратів підбирають індивідуально з урахуванням маси тіла хворого, дефіциту ОЦК та супутньої патології. У більшості випадків при неускладнених флегмонах форсований діурез дозволяє усунути інтоксикацію. Проведення екстракорпоральної детоксикації показано пацієнтам з широкими за площею і глибиною флегмонами (наприклад, заочеревинною флегмоною або флегмоною нижньої кінцівки площею понад 1000 см2), ускладненими, як правило, важким сепсисом.
Посиндромна терапія має бути спрямована на усунення болю, нормалізацію сну та апетиту, стабілізацію психоемоційного стану хворого, що, безумовно, полегшує страждання пацієнта та сприяє одужанню. Хворих на цукровий діабет переводять на дробове введення інсуліну короткої дії.
Лікувальне харчування проводять з метою запобігання розвитку білково-енергетичної недостатності. У молодих людей із невеликими за розміром флегмонами для відновлення білково-енергетичних втрат достатньо нормалізувати апетит. Нутритивну підтримку здійснюють ентеральним та парентеральним харчуванням з розрахунку 30-50 кілокалорій на кілограм маси тіла на добу.
Фізіотерапевтичне лікування(УВЧ-терапія, лазерне опромінення, магнітотерапія) на початкових стадіях захворювання дозволяє покращити мікроциркуляцію в осередкузапалення, зменшуючи тим самим площу поширення флегмони. У післяопераційному періоді та в процесі очищення рани така фізіопроцедура, як мезодіненцефальна модуляція, зменшує больовий синдром, а магнітолазеротерапія покращує кровопостачання навколишніх тканин. Магнітолазеротерапія та фонофорез також стимулюють репаративні процеси в уражених тканинах та покращують косметичні результати пластичних операцій. У відновлювальному періоді проведення фізіотерапевтичного лікування (загального УФО, кріосауни) має імуностимулюючу та загальнозміцнювальну дію, що сприяє більш швидкій реабілітації пацієнта.
Прогнозпри своєчасному лікуванні неускладнених флегмон сприятливий. При великих флегмон, ускладнених важким сепсисом і септичним шоком, прогноз дуже серйозний.