ФОРМА ЗГОДИ ПАЦІЄНТА НА МЕДИЧНЕ ВМІШУВАННЯ (хірургічну операцію)

ВАШ ІНФОРМАЦІЙНИЙ ПАРТНЕР

ФОРМА ЗГОДИ ПАЦІЄНТА НА МЕДИЧНЕ ВМІШУВАННЯ (хірургічну операцію)

Бланк А4 формат, книжковий розворот.

ФОРМА ЗГОДИ ПАЦІЄНТА

НА МЕДИЧНЕ ВТРИМАННЯ

прізвище, ім'я, по-батькові

що знаходиться на лікуванні в_____________________________________________________________________,

цим даю згоду на проведення лікувальних та діагностичних заходів.

Мені була надана у зрозумілому вигляді інформація щодо мого захворювання, його діагнозі та прогнозі, методах лікування та можливих ускладнень. Я, отримав(а)інформацію про мій стан здоров'я та особливості перебігу моєї хвороби. Мені було надано можливість ставити запитання, що цікавлять мене, щодо майбутнього оперативного втручання, отримувати на них відповіді в доступній для розуміння формі.

Я зрозумів(а)ціль і характер майбутнього оперативного втручання. У мене немає підстав не довіряти чи сумніватися у кваліфікації лікарів, які виконують операцію.

У разі виникнення непередбачених ситуацій, ускладнень у ході операції, я згоден на застосування тих заходів, які, на думку лікаря, доцільні в такому випадку.

Я прочитав(а)представлений мені текст спільної та приватної частин стандарту інформування, а також текст цієї згоди і зрозумів їх.

---