Гематурія причини, лікування, симптоми, ознаки

Причини гематурії

Травма. Тупа травма або проникаюче поранення, ятрогенне пошкодження (наприклад, нещодавно проведена трансуретральна резекція простати, трансуретральна резекція пухлини сечового міхура, біопсія нирки), важка фізична напруга (маршева гематурія), сторонні тіла.
Камені. З локалізацією у нирках, сечоводах або сечовому міхурі.
інфекція. Пієлонефрит, геморагічний цистит, гострий простатит: бактеріальний, туберкульозний або паразитарний (наприклад, при шистосомозі).
Пухлини. Епітеліального, паренхіматозного походження або пухлина передміхурової залози.
Геморагічні діатези. Гематурія, тромбоцитопенія.
Патологія нирок. Гломерулонефрит, емболія судин нирок, тромбоз ниркових вен.
Лікарська дія. Антикоагулянти, цикпофосфамід, пеніциламін.
Вроджені захворювання. Полікістоз, серповидно-клітинна анемія (нирковий папілярний некроз), синдром Альпорта, гідронефроз.

Зверніть увагу! Фарбування сечі в червоний колір також можна спостерігати при вживанні в їжу буряків, при порфірії, призначенні рифампіцину, кодантрамера та прийомі рослинних барвників.

При гематурії обов'язково проводиться обстеження сечовивідних шляхів. Болючість при пальпації живота або ділянці нирок, пальпація об'ємного утворення в порожнині малого тазу, збільшення простати, яєчок. Оглядають сечу.

Цілеспрямовано з'ясуйте наступну інформацію:

Виразність гематурії: рожева сеча, явна кров чи згустки?
Коли виникає гематурія: джерелом кровотечі при появі крові на початку або в кінці акту сечовипускання є сечовий міхур, простата абоуретру. Домішка крові протягом всього акту сечовипускання вказує на більш високе розташування джерела кровотечі.
Травма в анамнезі: навіть незначна травма може спричинити кровотечу за наявності вроджених вад розвитку сечовивідного тракту.
Односторонній біль у попереку: конкременти, пухлина, полікістоз або гідронефроз. Безболісна гематурія можлива за пухлини нирки.
Розлад сечовипускання: частота, позиви, дизурія, слабкий струмінь та мимовільне підтікання сечі дозволяють запропонувати наявність циститу. Кровотеча та біль у кінці сечовипускання характерні для каменю сечового міхура.
Симптоми, що свідчать про генералізацію процесу: ангіна, артралгія, нездужання та висипання можуть вказувати на гломерулонефрит. Фібриляція передсердь може спричиняти емболію ниркових судин. Гарячка, дизурія чи біль у животі свідчать про інфекцію. Синці або геморагії іншого виду спостерігають при геморагічному діатезі.

Незважаючи на те, що гематурія досить рідко є екстреною ситуацією (викликаною ретенцією згустку, нирковою колікою, спровокованою згустком крові, або анемією), цей дуже тривожний для пацієнта симптом може привести його у відділення невідкладної допомоги.

Може виявлятися кров у сечі. Навіть 5 мл крові на 1 л сечі видно неозброєним оком. Тест-смужки для визначення крові в сечі показують швидше наявність гемоглобіну, а не цілих еритроцитів. У значної кількості пацієнтів причину гематурії не вдається виявити навіть при використанні гнучкої цистоскопії, УЗД нирок, екскреторної урографії або комп'ютерної томографії органів сечовидільної системи. Причину гематурії не вдається визначити приблизно у 50% пацієнтів з макрогематурією та у 60-70% - змікрогематурією.

Гематурія може мати нефрологічні (терапевтичні) чи урологічні (хірургічні) причини. Терапевтичні причини бувають гломерулярними та негломерулярними, наприклад, неспецифічні захворювання системи кровотворення, інтерстиціальний нефрит та реноваскулярна артеріальна гіпертензія. Для гломерулярної гематурії характерна наявність змінених еритроцитів, еритроцитарних циліндрів та протеїнурії. При негломерулярній гематурії (кровотечі з відділів нефрону, що знаходяться дистальніше клубочка) виявляються незмінені еритроцити, а протеїнурія та еритроцитарні циліндри відсутні.

Урологічні (хірургічні) негломерулярпі причини включають пухлини нирки, уротеліальні пухлини (сечового міхура, сечоводу, збірної системи нирки), рак передміхурової залози, травми, камені в нирках або сечоводі та інфекції сечовивідних шляхів. Гематурія в цих випадках зазвичай характеризується наявністю незмінених еритроцитів та відсутністю протеїнурії та циліндрів.

Гематурія може бути больовий або безболісний. Вона може виникати на початку сечовипускання, в його кінці (термінальна гематурія) або бути присутнім протягом усього (тотальна гематурія). Ініціальна гематурія може бути ознакою захворювань передміхурової залози чи уретри. Термінальна гематурія характерна для захворювань простатичного відділу уретри або шийки сечового міхура, атотальна для хвороб нирили сечового міхура.

Супутні симптоми допомагають визначити причину. Так, біль у нирковому куті вказує на те, що джерелом гематурії є нирка або сечовод, коли як біль у надлобковій ділянці характерна в тих випадках, коли джерелом є сечовий міхур. Безболева макрогематурія нерідко виникає при раку сечового міхура.

Як ужеговорилося, пацієнти з гематурією часто терміново звертаються до своїх сімейних лікарів або до приймальних відділень. При цьому справді цей стан є невідкладною ситуацією нечасто, крім тих випадків, коли кровотеча настільки сильна, що пацієнт стає анемічним (рідко). Також зустрічаються ситуації, коли сечовий міхур або сечовод заблоковані згустками крові, що призводить до затримки сечі або до виникнення ниркової коліки, подібної до такої при обструкції конкрементом.

Необхідно обстежити всіх пацієнтів з гематурією та проводити як мінімум бактеріологічний та цитологічний аналізи сечі, УЗ та нирок та гнучку цистоскопію. У деяких випадках виконувати більш складні дослідження, такі як екскреторна урографія або комп'ютерна томографія.

Огляд при гематурії

Загальний огляд. Артеріальна гіпертензія (хронічні або гострі захворювання нирок, полікістоз), нерегулярний пульс або шуми в серці (джерело емболії), анемія, синці або пурпура, набряк чи плевральний випіт.

Обстеження сечовивідних шляхів. Болючість при пальпації живота або ділянці нирок, пальпація об'ємного утворення в порожнині малого тазу, збільшення простати, яєчок. Оглядають сечу.

Методи обстеження

Основні : ОАМ, дослідження середньої порції сечі, OAK, сечовина, креатинін та електроліти, альбумін-креатинінове співвідношення/протеїн-креатинінове співвідношення.

Додаткові : ПСА, УЗД, рентгенографія органів черевної порожнини, ВВУ, цистоскопія.

Допоміжні : мазок уретри, КТ, цитологія сечі, біопсія нирок, ангіографія.

Аналіз сечі: гнійні клітини та нітрити при ІМП. Тільки гнійні клітини – при уретриті, туберкульозі та пухлинах сечового міхура. Наявність білкапередбачає патологію нирок.
Мікроскопія та посів сечі дозволяють встановити збудника інфекції, а також виявити наявність циліндрів при захворюваннях нирок.
OAK, визначення сечовини, креатинін та електроліти допоможуть оцінити функцію нирок та пов'язані з нею анемію або лейкоцитоз; ПСА зазвичай підвищено при раку простати.
Альбумін-креатинінове/протеїн-креатинінове співвідношення для кількісного визначення протеїнурії.
Мазок із уретри: при підозрі на уретрит (краще виконувати в урологічному стаціонарі).
При безболевій гематурії УЗД допомагає виявити пухлину нирки або полікістоз; КТ може бути кориснішим.
ВВУ - метод вибору при підозрі на камені в нирках/сечовику (за наявності болю); оглядова рентгенографія черевної порожнини корисна, коли напад розв'язався (виявляє 90% каміння). ВВУ також необхідна, якщо УЗД, рентгенографія органів черевної порожнини та цистоскопія не виявили патології.
Спеціалізовані дослідження включають цистоскопію, цитологію сечі, біопсію нирок та ангіографію.

Корисні поради для лікаря

Мікрогематурія, що виявляється лише при мікроскопії сечі, при безсимптомній менструації у жінок може бути тимчасово проігнорована; повторіть аналіз сечі у середині циклу.

Пам'ятайте, що можлива помилкова гематурія – джерелом крові може бути пряма кишка чи піхва. Ретельно оцінюйте кожен випадок і будьте готові до переосмислення діагнозу, якщо симптоми зберігаються, але урологічні дослідження не виявляють патології.

Деякі харчові пігменти, буряк та деякі лікарські засоби (наприклад, нітрофурантоїн) можуть забарвлювати сечу в червоний колір. Підтвердіть наявність гематурії аналізом сечі, щоби не виконувати непотрібні обстеження.

Безболевамакрогематурія - зловісна ознака, що свідчить про можливе злоякісне новоутворення.

Побоюйтеся нещодавно рецидивуючого циститу з гематурією у літніх хворих. Провідною причиною може бути пухлина сечового міхура, особливо якщо гематурія (мікро або макро) не дозволяється на фоні лікування інфекції.

Пухлини нирок іноді можуть виявлятися нирковою колькою, а згустки крові в сечоводах імітувати каміння. Корисна підказка у цьому, що кровотеча може передувати болю.

Гематурія потребує екстреної госпіталізації при значній втраті крові чи наявності згустків крові.

Лікування гематурії

Госпіталізації вимагають пацієнти, які мають:

посттравматичну гематурію (потрібна консультація уролога);
виражену гематурію неясного генезу (у тому числі на тлі геморагічного діатезу), особливо при обструкції згустків крові; вводять у сечовий міхур катетер великого діаметру (22G) з потрійним просвітом для постійного вимивання згустків крові;
гематурію, що супроводжується явищами ниркової недостатності (підозра на гломерулонефрит); терміново консультуються з нефрологом та проводять біопсію;
важку інфекцію, наприклад, пієлонефрит; після взяття матеріалу на бактеріологічне дослідження розпочинають антибактеріальну терапію (наприклад, цефуроксим±гентаміцин).

Проводять знеболювання (петидин 25-50 мг внутрішньовенно разом із протиблювотним засобом). Пробантин (пропантеліну бромід) призначають у дозі 15 мг 3 рази на день усередину з метою усунення хворобливого спазму сечового міхура та запобігання затримці кров'яного згустку (може викликати затримку сечі).

Призначають гемостатичну терапію пацієнтам з геморагічним діатезом (свіжозаморожена плазма з вітаміном К приприйомі варфарину).