Глаукома клінічна картина (симптоми), діагностика, лікування, профілактика
Вроджена глаукома розвивається в результаті недорозвинених шляхів відтоку водянистої вологи. Характерною ознакою захворювання є розтягнення оболонок ока. Глаукома може розвиватися у внутрішньоутробному періоді або бути спадковою. Уроджену глаукому можна виявити у новонародженого, сигналом до цього може бути збільшення розміру рогівки (понад 9 мм). Внаслідок розтягування та витягування очного яблука вроджену глаукому називають гідрофтальмом або буфтальмом («бичачим оком»). У дітей старшого віку зустрічається глаукома з енцефалотригемінальним синдромом, який виявляється за багряною плямою на шкірі обличчя - ангіомі.
Лікування вродженої глаукоми - хірургічне.
15.2. Вторинна глаукома
Захворювання є наслідком захворювань, внаслідок яких порушується відтік водянистої вологи. Зустрічаються такі види вторинної глаукоми: - увеальна (внаслідок запалення судинної оболонки); - факогенетична (при зміщенні кришталика); - судинна (внаслідок тромбозу вен сітківки); - травматична (після контузії та проникаючих поранень). Вторинна глаукома може розвинутись при дистрофічних, дегенеративних процесах, а також при пухлинах ока.
Рис. Глаукома
15.3. Первинна глаукома
Захворювання характеризується підвищенням внутрішньоочного тиску, що призводить до прогресуючої екскавації з подальшою атрофією зорового нерва. Первинна глаукома досить поширене захворювання серед населення віком від 40 років. Патологія гідродинаміки очей пов'язана з утворенням певних блоків, які служать "перешкодою для вільної циркуляції внутрішньоочної рідини та її відтоку з ока. Розрізняють функціональні (оборотні)та органічні (незворотні) блоки. Різні форми первинної глаукоми характеризуються різними видами блоків, а саме: відкритокутовий (вітреохрусталиковий); - зіниці; - райдужно-рогівкового кута; - трабекулярного апарату та венозного синуса склери. Залежно від клінічної картини захворювання виділяють дві основні форми первинної глаукоми: відкритокутову та закритокутову. У лікарській практиці зустрічалися рідкісні випадки змішаної форми глаукоми, коли в одного хворого знаходили одночасно і відкритокутову, і глаукому.
15.3.1. Відкритокутова глаукома При даній формі глаукоми скарг практично не буває, що часто призводить до виявлення захворювання в пізній стадії, коли мають місце незворотні зорові порушення. При об'єктивному обстеженні ока можна виявити дистрофічні зміни в стромі райдужної оболонки і порушення цілості пігментної облямівки по краю зіниці. Передні війкові артерії біля місця прободіння ними склери розширюються і набувають характерного вигляду, що нагадує кобру («симптом кобри»). У початковій стадії захворювання підвищення внутрішньоочного тиску носить непостійний характер і виявляється лише при повторній добовій тонометрії, яку проводять протягом 5-7 днів вранці та ввечері. Екскавація диска зорового нерва та помітні зміни поля зору можуть проявитися лише через кілька років після нарахування захворювання, коли зорові функції будуть значно порушені. Для діагностування відкритокутової форми глаукоми проводять навантажувальні та розвантажувальні проби. З навантажувальних проб найбільш поширеною вважається водно-питна, при якій хворому дають випити натще 0,5-1 л води. Першу тонометрію проводять до прийому рідини, а потім через 15, 30 та 45 хвилин після нього.Якщо внутрішньоочний тиск збільшується більш ніж на 5 мм рт.ст. - Проба вважається позитивною. З розвантажувальних — рекомендується проведення пілокарпінової проби за допомогою тонометра. Хворому закопують в око 1% розчин пілокарпіну і через 30-60 хвилин вимірюють внутрішньоочний тиск. Зниження на 5 мм рт. і більше свідчить про порушення регуляції внутрішньоочного тиску.
15.3.2. Закритокутова глаукома Виникає при блокаді райдужно-рогівкового кута коренем райдужної оболонки, в результаті чого погіршується відтік рідини з задньої камери ока в передню. Рідина, що накопичується, витягує райдужку в передню камеру (бомбат райдужної оболонки); райдужно-рогівковий кут звужується і в ньому з'являються спайки між коренем райдужної оболонки і рогівкою (гоніосинехії). В окремих випадках корінь райдужної оболонки може закрити райдужно-рогівковий кут повністю. Закритокутова глаукома проявляється в підгострому та гострому нападах.
Підгострий напад глаукоми може наступити після сну. Для нього характерні головні болі та біль у оці, затуманювання зору, при погляді на джерело світла відзначаються райдужні кола навколо нього. При пальпаторному дослідженні очей щільне, внутрішньоочний тиск у ньому підвищується до 34-45 мм рт.ст. Напад може пройти самостійно або після застосування лікарських засобів. Вищий ступінь розладу регуляції внутрішньоочного тиску є гострим нападом глаукоми. Гострий напад часто виникає після стресових ситуацій, переохолодження або перегрівання, гіпертонічного кризу, прийому атропіну або препаратів аналогічної дії і т.д. . Ці ознаки обумовлені раптовим та різкимпідвищенням внутрішньоочного тиску.
Характерні ознаки приступу, що починається, виражаються в появі різкого і сильного (до втрати свідомості) болю в оці, що іррадіює по ходу трійчастого нерва, в області скроні, чола і того боку голови, де знаходиться пошкоджене око. Найчастіше виникають нудота, блювання, запаморочення, біль у серці чи живота. Під час огляду очі видно ін'єкція судин очного яблука, набряк рогівки, яка виглядає тьмяною і матовою. Передня камера стає дуже дрібною. Зіниця розширена. Диск зорового нерва набряклий, з нечіткими контурами, навколо нього нерідко є геморагії. При пальпації очей дуже тверде.
15.3.3. Діагностика глаукоми Для постановки точного діагнозу напад глаукоми слід диференціювати від гострого іриту та іридоцикліту, для чого використовують методику М.І. Авербаха:
Гострий ірит, іридоцикліт
Переважання иррадиируюгцих болів Часте повторення аналогічних нападів Переважна ін'єкція великих гілок передніх війкових судин, циліарна ін'єкція виражена слабо Знижена чутливість рогівки Передня камера дрібна Розширення зіниці Розширення зіниці ст.)
Райдужні кола відсутні Переважання очних болів Раптове захворювання ока Переважання циліарної ін'єкції Чутливість рогівки не змінюється Передня камера середньої глибини або глибока Звуження зіниці (без застосування мідріатиків)
Ранньої діагностики закритокутової глаукоми проводять навантажувальні проби, з яких найбільш ефективними вважаються темнова та позиційна.
Методика проведення темнової проби. Хворого поміщають утемну кімнату на годину. Внутрішньоочний тиск вимірюють перед початком процедури і після неї. Якщо цей час тиск підвищиться щонайменше, ніж 5 мм рт.ст. пробу вважають позитивною.Методика проведення позиційної проби. Тиск вимірюють хворому, що перебуває у звичайній позі (лежачи на кушетці обличчям догори). Потім хворого укладають так, щоб обличчя знаходилося внизу (лобом на подушці або руці) і залишають у такому положенні на годину. Після цього проводять тонометрію внутрішньоочного тиску. Підвищення значення на 6 мм рт.ст. і вище вказує на схильність до блокади райдужно-рогівкового кута.
Стадії глаукоми визначають за станом поля зору і диска зорового нерва. саме: поява невеликих худобою та збільшення розмірів сліпої плями. Внутрішньоочний тиск періодично підвищується.Розвинена стадія (II) — стійке звуження меж поля зору (більш ніж на 10° з носового боку) або злиття парацентральних худобою в дугоподібну худобу (скотома Б'єррума). Глаукоматозна екскавація диска зорового нерва.Далека стадія (III) — різке звуження поля зору або збереження лише окремих ділянок поля зору.Термінальна стадія (IV) - Втрата предметного зору або повна втрата зорової функції (сліпота). Величина внутрішньоочного тиску при глаукомі класифікується наступним чином: нормальне - до 27 мм рт.ст.; - помірно підвищене - від 28 до 32 мм рт.ст.; - висока - від 33 мм рт.ст. і вище.
Динаміка зорових функцій відстежується протягом шести і більше місяців на підставі спостережень за полемзору (рис. 16): - поле зору не змінюється - динаміка стабілізована; - звуження поля зору (за окремими радіусами) на 10 ° і більше - динаміка нестабілізована, початкова стадія; - звуження поля зору на 5-10 ° - динаміка нестабілізована, розвинена стадія; - звуження поля зору на 2-3 ° - динаміка нестабілізована, далеко зайшла стадія. Окремо в діагноз виносяться поняття «гострий напад закритокутової глаукоми» та «підозра I на глаукому» (за наявності хоча б одного непарного симптому захворювання).
15.3.4. Невідкладна допомога при гострому нападі глаукоми При гострому нападі глаукоми дуже велике значення має надання правильної та своєчасної невідкладної допомоги. Інакше можливий розвиток незворотних ускладнень до втрати зору. Насамперед необхідно знизити внутрішньоочний тиск. Для цього призначають інстиляцію 1% розчину пілокарпіну через кожні 15 хвилин. Для зняття болю очей підшкірно вводять 1 мл 1% розчину морфіну гідрохлориду або 2% розчину промедолу. Всередину можна дати хворому 0,5 г діакарб (фонурату, діамоксу). Після цього хворого необхідно терміново направити до очного стаціонару. У супровідному документі бажано вказати величину внутрішньоочного тиску на момент початку нападу.