Гнійне запалення гомілковостопного суглоба
Гнійне запалення гомілковостопного суглобазустрічається порівняно рідко і розвивається при відкритих переломах, вогнепальних пораненнях, в результаті інфікування з остеомієлітичного вогнища поблизу суглоба, при флегмонах, панариціях та ін. Гнійний артрит може ускладнити інфекційні захворювання та ін. .
При обстеженні визначаються припухлість та гіперемія шкіри, набряк суглоба Стопа приймає положення підошовного згинання; активні рухи неможливі, пасивні – викликають різкий біль.
Загальні симптоми включають високу температуру, озноб, лейкоцитоз.
Після вогнепальних поранень найчастіше розвивається емпієма суглоба, рідше – флегмона. За емпієм прогноз сприятливий, при флегмонах значно гірше. Захворювання може ускладнюватися проривом гною через капсулу та поширенням на стопу по печінковому сухожиллю та сухожилля згиначів. У піднесеному положенні кінцівки можливе поширення гною між м'язами на гомілку.
Для запобігання розвитку гнійного запалення необхідне активне лікування гострого серозного артриту (фіксація кінцівки, періодичні пункції суглоба із промиванням антисептиками, введення ферментів).Пункційний методлікування гнійного артриту гомілковостопного суглоба застосовують рідко через недостатню ефективність, пункція має більше діагностичне значення. При посттравматичних та вогнепальних артритах проводять вторинну хірургічну обробку рани та артротомію для висічення некротизованих тканин, видалення кісткових уламків, сторонніх тіл.
Найбільш зручний для пункції передній заворот суглоба в точках, розташованих на середині відстані між пучком сухожиль розгиначів стопи та кісточками. З внутрішньої сторони відступають на 1 см, із зовнішньої - на 1,5 см догори відверхівки кісточок. З медіального боку голку направляють косо назовні і спереду назад. При пункції у зовнішньої кісточки голку направляють косо зовні досередини і спереду назад, як би паралельно внутрішньому краю кісточки.
Для пункції заднього завороту голку проводять у точці, розташованій між печінковим сухожиллям і зовнішньою кісточкою на 1 см вище верхівки кісточки. Голку спрямовують косо зовні і ззаду вперед і всередину.
Артротомія
При гнійному артриті скупчення гною в порожнині гомілковостопного суглоба призводить до випинання капсули суглоба в податливих місцях, які розташовані збоку від сухожилля розгиначів стопи: між пучком сухожиль і зовнішньою кісточкою, між сухожиллями розгиначів і медіальної щиколоти. Третє слабке місце суглоба знаходиться на його задній поверхні, позаду від внутрішньої кісточки. Це випинання суглобової сумки звернене в глибоке фасціальне ложе під сухожиллями згиначів стопи. Місця випинання суглобової капсули прийнятні для артротомії при гнійних артритах.
При артротомії розріз тканин слід проводити обережно, пошарово, щадити піхви сухожиль. Особливої уваги при передньому доступі вимагають п. peroneus profundus та a. dorsalis pedis, а при задньому доступі - піхва сухожилля малогомілкових м'язів. Дренування суглоба у зв'язку з особливостями його анатомічної будови здійснити практично неможливо, лише при астрагалектомії створюються хороші умови для дренування суглоба.
У ранньому періоді гнійного артриту, при емпіємі суглоба та відсутності остеомієліту виконують передню або задню артротомію.
При передній артротомії розріз проводять по внутрішньому краю великогомілкової кістки всередину від сухожиль розгиначів. Розріз починають на 5 см вище лінії суглоба і закінчують у tuberositas ossisnavicularis. Розсікають шкіру, м'які тканини, обережно оголюють поверхню великогомілкової кістки та кісток стопи, рану розводять гачком таким чином, щоб а. dorsalis pedis і п. peroneus profundus відвести назовні, а сухожилля т. tibialis anterior - досередини, сумку розкривають.
При задній артротомії гачкоподібний розріз довжиною 5-6 см проводять паралельно задньому краю внутрішньої кісточки, нижній край обгинає верхівку кісточки. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію гомілки, невеликий шар клітковини і далі глибоку фасцію гомілки. Виділяють задню великогомілкову артерію з двома венами, що її супроводжують, і великогомілковий нерв, гачком відтягують їх кзади. Сухожилля довгого згинача великого пальця та довгого згинача пальців стопи розводять гачками і розкривають суглоб поперечним розрізом.
Видаляють гній, в порожнину суглоба (задній відділ) вводять дренажну трубку у напрямку зовнішньої кісточки. Стопу і гомілку фіксують гіпсовою лонгетою під прямим кутом, щоб запобігти утворенню кінської стопи.
При запушених формах гнійного артриту передній відділ суглоба розкривають у точках, зазначених для пункції. Вертикальний розріз довжиною близько 4 см проводять кпереду від зовнішньої кісточки, на середині відстані між переднім краєм кісточки і сухожиллям довгого розгинача пальців. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію та частково lig. cruciatum cruris. Сухожилля довгого розгинача відводять досередини, розсікають окістя і синовіальну капсулу, розкривають гомілковостопний суглоб.
Роблять розріз паралельно першому, він проходить між краєм внутрішньої кісточки і сухожилля т. tibialis anterior і т. extensor hallucis longus. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію гомілки, lig. cruciatum cruris, окістя і капсулу суглоба. Через обидварозрізу проводять дренажну трубку діаметром 2-3 мм із кількома бічними отворами. Якщо скупчення гною обмежене передніми відділами суглоба, на цьому операцію закінчують; при тотальній емпіємі розкривають задні відділи суглоба.
До астрагалектомії вдаються при тяжкому параартриті, при переломі таранної кістки, що ускладнився гнійним артритом, остеомієлітом таранної кістки, дистального епіметафіза великогомілкової кістки.
Операцію виконують з розрізу передньозовнішньої поверхні суглоба. Починають розріз на 5-6 см вище щиколотки, дугоподібно продовжують донизу і закінчують на зовнішній поверхні стопи на рівні кубоподібної кістки. Сухожилля розгиначів відводять до середньої лінії. Від таранної кістки поднадкостнично відокремлюють прикріплення м'язів і зв'язок, використовуючи распатор чи долото; на межі великогомілкової кістки і зовнішньої кісточки розкривають гомілковостопний суглоб. Гострим гачком розширюють краї рани, розкривають таранно-п'ятково-човноподібний суглоб, перетинають міжсуглобові зв'язки (lig. talonavicular і lig. talofiburale anterius) і видаляють таранну кістку. Суглобові хрящі великогомілкової і кістки п'яти видаляють, що сприяє утворенню анкілозу.
Після астрагалектомії стопі надають положення підошовного згинання (в межах 5-7 °) і іммобілізують глибокою гіпсовою лонгетою. Після загоєння рани накладають гіпсовий чобіт до формування анкілозу. Для прискорення формування анкілозу застосовують компресійний апарат, але після стихання запальних явищ.
Показанням до резекції суглоба служать остеомієліт суглобових кінців кісток з їхньою деструкцією, гнійні артрити, що ускладнили вогнепальні поранення суглоба, посттравматичні остеомієліти, що ускладнили переломи кісток гомілки, оскольчаті внутрішньосуглобові переломи кісток.
Резекціягомілковостопного суглоба по Кенігу
Вертикальний розріз шкіри починають на 5-6 см вище за суглобову щілину по передньому краю великогомілкової кістки і продовжують до горбка човноподібної кістки на 1-2 см нижче за суглобову щілину. Латеральний розріз починають на 4-5 см вище за суглобову щілину і проводять між малогомілкової кісткою і сухожиллями розгиначів стопи, довжина розрізу 6-7 см.
Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію гомілки, сухожилки розгиначів відводять до середньої лінії. Розсікають окістя вздовж лінії розрізу м'яких тканин, а в нижньому кутку розрізу розсікають капсулу суглоба. Утворений клапоть зі шкіри, сухожиль, капсули суглоба піднімають догори гачками і распатором, елеваторами відокремлюють окістя від великогомілкової та таранної кісток. Сформований клапоть разом з окістям піднімають догори і роблять тильне згинання стопи. Оглядають передній відділ суглоба, видаляють змінені ділянки кістки.
Прямим широким долотом збивають у сагіттальному напрямі спереду назад кісткову пластинку товщиною 5-6 мм із зовнішньої, а потім із внутрішньої кісточки і, користуючись долотом, як важелем, відсувають пластинки в сторони від середньої лінії. Цей прийом зберігає кісточки разом з прикріпленими зв'язками, а також дозволяє уникнути пошкодження сухожиль, сухожильних піхв, що прилягають до кісточок. кісткові пластинки, Що Утворилися, пов'язані з окістя вгорі і з зв'язками, що прикріплюються до них внизу.
Відтягують гачками назовні кісткові пластинки, відокремлюють распатором окістя по задній поверхні великогомілкової і малогомілкової кісток. Підйомниками відводять догори передній клапоть, а задній клапоть з кістковими пластинками відсувають донизу двозубими гачками. Долотом збивають у напрямку назовні великогомілкову, а потім залишки малогомілкової кістки. Інодівдається провести пилку Джильї і відпиляти уражені частини великогомілкової і малогомілкової кісток. Головку таранної кістки відпилюють чи збивають долотом. Резецированные фрагменти кісток видаляють, перетинаючи позаду залишки суглобової сумки.
Порожнину, що утворилася, оглядають, видаляють кісткові шипи, змінену капсулу суглоба. З цих же розрізів можна зробити і астрагалектомію. У розрізи вводять дренажні трубки, кісткові пластинки (сколи кісточок) щільно прикладають до кісток, спилки великогомілкової, малогомілкової та таранної кісток зіставляють один з одним. Якщо була зроблена астрагалектомія, то долотом збивають хрящову пластинку з кістки п'яти. Дуже важливими є правильне встановлення стопи та іммобілізація гомілки, щоб запобігти розвитку заднього підвивиху або кінської стопи. Кінцівку фіксують глибокою товстою задньою гіпсовою лонгетою до середньої третини стегна.
Гнійне запалення плеснових суглобів виникає при відкритих ушкодженнях (поранення, відкриті переломи), попаданні гнійної інфекції з гнійних вогнищ на стопі.
Гнійне запалення суглоба може легко переходити на сусідні, оскільки розмежувань між ними майже немає. Руйнування кісток і суглобових поверхонь настає швидко. У зв'язку з цим, не відкладаючи, роблять розрізи для відтоку гною із уражених суглобів. При прогресуванні нагноєння вдаються до видалення однієї або двох плюсневих кісток для кращого розкриття і дренування гнійників, що утворилися. Насамперед видаляють ті кістки, у яких намічається розвиток остеомієліту чи він сформувався.