Гострий гнійний пієлонефрит нирок
Класифікація:
1. За умовами виникнення. Первинний - за відсутності будь-яких попередніх порушень з боку нирок та сечовивідних шляхів.
Вторинний - в основі лежать органічні або функціональні процеси в нирках та сечових шляхах, що знижують опір ниркової тканини до інфекції та порушують її пасаж.
2. За морфологічною ознакою. • Серозний. • Гнійний (апостематозний, карбункул нирки, абсцес нирки). • Некротичний папіліт.
3. На шляху проникнення інфекції. • Гематогенний. • Уриногенний.
Симптоми гнійного пієлонефриту:
Гнійний пієлонефрит протікає значно важче від серозного, іноді у вигляді уросепсису та бактеріємічного шоку. Озноби бувають приголомшливими з подальшим підвищенням температури до 39—40 °С, іноді до 41 °С. Через 1-2 год з'являється профузний піт і температура на короткий термін знижується. Оздоби з різким підвищенням температури та рясним потовиділенням повторюються щодня, кілька разів на добу. Для гнійного пієлонефриту характерні симптоми у вигляді температури гектичного типу з добовими коливаннями до 1-2 ° C і більше, проте вона може залишатися стійко підвищеною. Повторне гектичне підвищення температури через певні проміжки часу зумовлене появою нових гнійників (у хворих на апостематозний пієлонефрит) або утворенням нового солітарного абсцесу.
У крові відзначається виражений лейкоцитоз (до 30-40 тис. і більше) з нейтрофільним зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ до 40-80 мм/год і більше. Однак чітка залежність змін з боку периферичної крові від вираженості клінічних проявів спостерігається не завжди: при тяжкому перебігу захворювання, а також у ослаблених хворих лейкоцитоз може бути помірним,незначним або відсутнім, інколи ж навіть відзначається лейкопенія.
Місцеві симптоми гострого гнійного пієлонефриту (болі в ділянці нирок, дизуричні явища, зміни в сечі) не завжди виникають на початку захворювання і можуть мати різний ступінь вираженості.
На початку захворювання болі в ділянці нирок або у верхній половині живота мають невизначені характер і локалізацію. Тільки через 2-3 дні вони приймають чітку локалізацію в області правої або лівої нирки, часто з іррадіацією в праве або ліве підребер'я, в пахвинну область, в статеві органи; посилюються ночами, при кашлі, русі відповідною ногою. У частини хворих у перші дні захворювання болю можуть взагалі бути відсутніми і з'являються лише через 3-5 днів, а іноді через 10-14 днів. Зазначається, хоч і не завжди, позитивний симптом Пастернацького, а також болючість та захисна напруга м'язів живота на боці ураженої нирки.
Якщо гнійник локалізується на передній поверхні нирки, можливе залучення до запального процесу очеревини з розвитком перитонеальних симптомів. У таких випадках сильні болі у поєднанні з симптомами подразнення очеревини нерідко призводять до помилкового діагнозу апендициту, гострого холециститу, панкреатиту, прободної виразки шлунка та інших захворювань, особливо якщо дизуричні явища та патологічні зміни в сечі відсутні, як це нерідко буває. При прискореному та хворобливому сечовипусканні діагностика пієлонефриту спрощується.
Найбільш важливі лабораторні ознаки гострого гнійного пієлонефриту - протеїнурія, лейкоцитурія та значуща (справжня) бактеріурія, особливо якщо вони виявляються одночасно. Протеїнурія в переважній більшості випадків не перевищує 1,0 г/л (від слідів до 0,033-0,099-1,0г/л) і представлена переважно альбумінами, рідше р-глобулінами. Іноді вона сягає 2—3 г/л, але може й бути відсутнім. Лейкоцитурія (піурія) – найбільш характерна ознака пієлонефриту; вона часто досягає значної виразності (лейкоцити покривають усі поля зору або виявляються скупченнями) і може бути відсутнім лише при локалізації запального процесу тільки в кірковій речовині нирки або при обтурації сечоводу (закупорка каменем) у разі одностороннього ураження. Іноді буває минущою. Нерідко зустрічається еритроцитурія, переважно у вигляді мікрогематурії, рідше – макрогематурії (при некрозі ниркових сосочків, калькульозному пієлонефриті). Тяжкий перебіг захворювання супроводжується і циліндрурією (зернисті та воскоподібні циліндри).
Бактеріурія виявляється в більшості випадків, однак, як і лейкоцитурія, має інтермітуючий характер, тому важливими є повторні дослідження сечі на мікрофлору. На підтвердження пієлонефриту має значення лише наявність істинної бактеріурії, тобто. не менше 50-100 тис. Мікробних тіл в 1 мл сечі.
Порушення функції нирок з підвищенням вмісту в крові сечовини, креатиніну, іноді значною мірою, можливе (приблизно у 1/3 хворих) при тяжкому двосторонньому ураженні нирок, у поодиноких випадках та незначною мірою – у хворих з одностороннім пієлонефритом.
Тяжкі форми пієлонефриту, особливо двостороннього, призводять до ураження печінки та розвитку гепаторенального синдрому з порушенням білковоутворювальної, знешкоджуючої, пігментної (з розвитком жовтяниці), протромбіноутворювальної та інших її функцій.
Діагностика:
Істотне значення у діагностиці гострого гнійного пієлонефриту мають ультразвукові, рентгеноурологічні, радіоізотопні, ендоскопічні.дослідження, у окремих випадках — і ниркова ангіографія, комп'ютерна томографія. Так, за допомогою УЗД та оглядової рентгеноурографії можна встановити розташування, розміри, форму нирок, наявність конкрементів та їх локалізацію. Більш цінну інформацію про стан структури та функції нирок дає екскреторна урографія.
При порушенні екскреторної функції хворої нирки балія і сечоводи з цього боку заповнюються контрастним речовиною менш інтенсивно чи контрастування їх настає із запізненням, і якщо нирка не функціонує, всі вони взагалі виявляються (симптом “німої нирки”). Екскреторна урографія дозволяє виявити і конкременти, які на оглядовій урограмі не видно, а також різні аномалії розвитку нирок та сечових шляхів, пієлоектазію, ознаки дискінезії чашок та сечоводів, судити про ступінь прохідності останніх. При карбункул нирки або вираженої запальної інфільтрації інтерстиціальної тканини визначається деформація балії, звуження, іноді ампутація однієї або декількох чашок.
Висхідна пієлографія застосовується у крайніх випадках, якщо інші методи не дозволяють уточнити характер та ступінь структурних та функціональних порушень ураженої нирки та вирішити питання про необхідність хірургічного лікування.
Радіоізотопна ренографія дає цінні відомості про односторонню або двосторонню поразку, про що судять за станом функції лівої або правої нирки, що визначається у свою чергу за характером і вираженістю сегментів ренограми (сплощення кривої, зниження секреторного та екскреторного сегментів). При гострому пієлонефриті, що виник уперше, ці зміни виражені незначною або помірною мірою.
Сканограма нирок також допомагає визначити структурні та функціональні порушення нирок, оскільки неогідрин добрепоглинається лише тканиною, що функціонує. Однак радіоізотопні методи діагностики мають лише допоміжне значення, оскільки зміни структури і функції нирок, що виявляються, не є строго специфічними для гострого пієлонефриту. Ці методи можна розглядати як цінне доповнення до рентгенологічних, зокрема екскреторної урографії.
Ендоскопічні методи інструментального дослідження (цистоскопія, хромоцистоскопія) так само, як і ретроградна (висхідна) пієлографія, в гострий період захворювання проводяться у виняткових випадках, оскільки навіть при ретельному дотриманні правил асептики можливе загострення запального процесу. До них вдаються тоді, коли інших методів виявляється недостатньо для уточнення діагнозу або коли катетеризація сечоводу необхідна як лікувальний захід (для відновлення його прохідності у разі обтурації конкрементами, слизом тощо), а також коли вирішується питання про хірургічне втручання при відсутності консервативного лікування.
Хромоцистоскопія дозволяє виявити зниження або відсутність функції ураженої запальним процесом нирки, що визначається за часом появи фарби з усть сечоводів, інтенсивності струменя та забарвлення сечі або відсутність виділення сечі з гирла одного з сечоводів. Крім того, катетеризація сечоводів дає можливість отримати окремо сечу з обох бруньок та провести її дослідження. Виявлення та усунення причини, що перешкоджає нормальному пасажу сечі, сприяє підвищенню ефективності антибактеріального лікування пієлонефриту.