Гострий інфаркт міокарда (вплив гепарину та антикоагулянтів непрямої дії на добову динаміку)

Гострий інфаркт міокарда (вплив гепарину та антикоагулянтів непрямої дії на добову динаміку показників процесу гемокоагуляції).

Професор Дюжиков Олександр Акимович — серцево-судинний хірург, директор центру кардіології та серцево-судинної хірургії

Професор Кастанаян Олександр Олександрович - Доктор медичних наук, завідувач кафедри внутрішніх хвороб №2 Ростовського державного медичного університету.

Книга «Хронодіагностика та хронотерапія захворювань серцево-судинної системи» (Р.М. Заславська)

У майже здорових людей виявляється закономірний добовий ритм показників гемостазу. Тенденція до гіперкоагуляції визначається опівдні та післяполуденного часу, до гіпокоагуляції — у пізні вечірні та нічні години доби.

У серіях раніше виконаних нами біоритмологічних досліджень [Заславська Р. М. та ін., 1972; Перепелкін Є. Р., 1976; Заславська Р. М., 1979] показано порушення добової динаміки параметрів процесу гемокоагуляції, властивої здоровим людям, у хворих з різними формами ІХС.

Це виявлялося зникненням двофазної періодики показників гемостазу та наростанням гіперкоагуляції у вечірні та нічні години доби у хворих зі стенокардією, проміжними формами ІХС, велико- та дрібноосередковим інфарктом міокарда. Особливо вираженою виявилася гіперкоагуляція при гострому інфаркті міокарда (ГІМ). Вона виявлялася, починаючи з ранкового годинника, і значно зростала ввечері та вночі.

Аналіз результатів дослідження добової динаміки показниківпроцесу гемокоагуляції у 114 хворих у гострому періоді ГІМ у віці від 29 до 82 років дозволив встановити виражений гіперкоагуляційний зсув у післяполудневий, вечірній та нічний час (за даними визначення часу рекальцифікації плазми, тромбінового, протромбінового часу, часу фактора VII, рівня фібрино В, ступеня тромботесту, толерантності плазми до гепарину, числа тромбоцитів у крові, рівня гепарину та фібринолітичної активності крові).

У полуденний час підвищення згортання активності крові встановлюється за даними визначення тромбінового часу, рівня фібриногену, числа тромбоцитів у крові, ступеня тромботеста, вмісту вільного гепарину в крові та фібринолітичної активності (табл. 11.1, рис. 11.1).

Гострий інфаркт міокарда

Вивчення динаміки протягом доби параметрів ТЕГ підтвердило дані, отримані при біохімічних дослідженнях добової періодики процесу гемокоагуляції у хворих на ГІМ.

Виявлено посилення згортання крові переважно в післяполудневий, вечірній і нічний час доби, за даними визначення часу реакції (R), максимальної амплітуди (МА), еластичності згустку (Е) та індексу коагуляції (Ci). Опівдні про гіперкоагуляцію свідчило збільшення еластичності згустку та індексу коагуляції (табл. 11.2).

Гострий інфаркт міокарда

Викладене свідчить про порушення циркадіанної організації процесу гемокоагуляції у хворих з ГІМ, що виявляється вираженим гіперкоагуляційним зрушенням у полуденний, післяполудневий, вечірній та нічний годинник, що може створити загрозу тромбоутворення в цей час доби. Висловлені положенняможуть бути підтвердженням правомірності рекомендацій застосування антикоагулянтної терапії як одного з методів патогенетичної терапії хворих на ГІМ.

На особливу увагу заслуговувало вивчення впливу гепарину та антикоагулянтів непрямої дії на добову періодику показників гемостазу в гострому періоді інфаркту міокарда. Аналіз результатів дослідження добової динаміки показників гемокоагуляції у 21 хворого з великовогнищевим ГІМ на фоні лікування гепарином (по 10 000 ОД через кожні 4 години підшкірно в гострому періоді захворювання) дозволив встановити нормалізуючу дію гепарину на добову періодику параметрів гемостазу.

Під впливом гепарину наступало зниження згортання крові, починаючи з полуденного годинника, але особливо це було виражено у вечірні та нічні години (за даними визначення більшості показників гемостазу - протромбінового, тромбінового часу, часу факторів V, VII, вмісту фібриногену в плазмі, числа тромбоцитів у крові, рівня вільного гепарину, фібринолітичної активності) (табл. 11.3, рис. 11.2).

Гострий інфаркт міокарда

Гіпокоагуляція під впливом лікування хворих з ГІМ гепарином, що виявляється при ритмологічних біохімічних дослідженнях переважно у вечірній та нічний час, підтверджена даними вивчення показників ТЕГ протягом доби (табл. 11.4).

Гострий інфаркт міокарда

Як очевидно з табл. 11.4, у хворих з ГІМ у періоді лікування гепарином Rв 7 год ранку було збільшено порівняно хт хворими на ГІМ, які не отримували гепарину, і протягом доби залишалося відносно стабільним. У 12, 17, 22 і 2 год ночі час згортання (К) не коротшало, а у вечірні години трохи подовжувалося, тоді як у хворих з ГІМ,лікованих гепарином, К скорочувалося о 22 год і 2 год ночі.

МА зменшувалася опівдні, і загалом у групі хворих на ГІМ, які отримували гепарин, вона була суттєво меншою, ніж у хворих на ГІМ, яким гепарин не призначали. Величина Е значно зменшувалася о 12, 17, 22 та 2 год. C зростав опівдні та післяполуденного часу та зменшувався ввечері та вночі у хворих з ГІМ на фоні лікування гепарином.

Таким чином, вивчення показників ТЕГ у динаміці протягом доби у хворих з ГІМ на тлі цілодобового лікування гепарином дозволило встановити зниження згортання крові на підставі даних про зміну R, К, МА, Е.

Подані дані свідчать про гіпокоагуляційну спрямованість зрушень більшості показників системи згортання крові та фібринолізу, особливо у вечірні та нічні години у хворих з великовогнищевим ГІМ на фоні лікування гепарином на відміну від циркадіанної організації процесу гемокоагуляції у хворих з ГІМ, лікованих без застосування.

Такого ж висновку дійшли І. А. Decousus і співавт. (1985), що відзначили найбільш виражену антикоагулянтну дію гепарину вночі при його цілодобовому введенні та мінімальну - в ранковий час. Рекомендація А. І. Кудріна та співавт. (1985) про введення гепарину близько 12 і 17 год (коли у здорових відзначається тенденція до гіперкоагуляції) хворим на ГІМ після нормалізації тимчасової структури згортання крові вимагає ретельного вивчення.

Наш досвід застосування антикоагулянтів непрямої дії у хворих на ГІМ свідчить про відсутність коригуючого впливу цих препаратів на порушену хроноструктуру добової динаміки параметрів гемостазу. Аналізу були піддані 25 хворих з великовогнищевим w43 з дрібноосередковим ГІМ [Перепелкін Є. Г., 1976; Заславська Р. М., 1979].

Застосовували неодикумарин по 0,05-0,1 г, пелентан по 0,15-0,3 г, фенілін по 0,03 г, синкумар по 0,004 г 2-3 рази на добу з урахуванням індивідуальної чутливості хворого до препарату, а також залежно від вихідного рівня протромбінового індексу та під його контролем. Вивчення в динаміці протягом доби параметрів гемостазу на фоні лікування хворих на ГІМ антикоагулянтами непрямої дії показало наявність гіперкоагуляції в усі години дослідження з максимумом її вираженості у вечірні та нічні години (табл. 11.5, рис. 11.3).

Аналіз даних ТЕГ свідчив про ту ж спрямованість змін згортання крові, яка була встановлена при біохімічних дослідженнях процесу гемокоагуляції протягом доби у хворих з великовогнищевим ГІМ, лікованих антикоагулянтами непрямої дії.

У серії досліджень добової динаміки показників гемостазу у хворих з дрібновогнищевим ГІМ на фоні лікування антикоагулянтами непрямої дії в післяполуденний, вечірній та нічний годинник виявлено той же гіперкоагуляційний зсув, що і в групі подібних хворих, які не отримували антикоагулянтів.

Не встановлено також відмінностей у впливі антикоагулянтів непрямої дії на добову періодику гемокоагуляції у хворих на велико- та дрібноочаговий ГІМ. Антикоагулянти непрямої дії не викликали корекції порушеної добової динаміки параметрів гемостазу як при великовогнищевому, так і при дрібноочаговому ГІМ (табл. 11.6, рис. 11.4).

Гострий інфаркт міокарда

При тромбоеластографії виявлено скорочення R, К, збільшення МА та Е опівдні, післяполудневий, вечірній та нічний годинник на фоні лікування антикоагулянтами непрямої дії хворих з дрібноочаговим ГІМ, що свідчило про наростаннязгортання крові у зазначені періоди доби (табл. 11.7).

Гострий інфаркт міокарда

Таким чином, лише терапія гепарином, що проводиться цілодобово, викликає майже повну нормалізацію порушеної хроноструктури добової періодики та параметрів гемостазу у хворих на ГІМ. Антикоагулянти непрямої дії такого ефекту не дають. На фоні лікування антикоагулянтами непрямої дії у хворих з великовогнищевим та дрібноочаговим ГІМ зберігаються ті ж порушення добової динаміки гемакоагуляції.