Гострий одонтогенний періостит щелепи
Цільове встановлення. Вивчити етіологію та патогенез періоститу щелеп, клінічну картину, диференціальну діагностику, особливості перебігу захворювання на верхній та нижній щелепах. Освоїти методику розтину піднакостічних гнійників та способи їх дренування.
Гострий одонтогенний періостит щелеп — запальний процес, що виникає як ускладнення захворювань зубів та тканин пародонту. Найчастіше він протікає у вигляді обмеженого запалення окістя альвеолярного відростка протягом кількох зубів. Нерідко виникає піднад-кістковий абсцес у межах альвеолярного відростка, рідше запальні явища поширюються на окістя тіла щелепи. Хворі з періоститом щелеп становлять понад 10 - 15% всіх хірургічних стоматологічних хворих, що знаходяться на лікуванні в поліклініці, і 70-80% хворих з гострими запальними захворюваннями щелепно-лицьової області.
Клінічна картина. Початковий період захворювання в одних хворих протікає бурхливо, запальні явища наростають щогодини, в інших хворих захворювання розвивається повільно, в. протягом 1 - 2 днів. У цей час їх самопочуття погіршується, з'являється слабкість, розбитість, підвищується температура тіла. З'являється біль голови, пропадає апетит, порушується сон. Хворі відзначають, що болі в ділянці зуба, що послужило джерелом інфекції, змінюються нестерпними болями в ділянці відповідної половини щелепи, що іррадіюють по розгалуженню трійчастого нерва у скроню, вухо, око, шию. Надалі інтенсивність болю зменшується, вони набувають ниючого характеру. З розвитком запального процесу в окістя з'являється набряк навколощелепних м'яких тканин. Локалізація набряку досить типова і залежить головним чином від розташування зуба, що з'явивсяджерелом інфекції. Набряк найбільш різко буває виражений у перші дні захворювання, потім він дещо зменшується та поширюється на сусідні області вниз клітковиною. Шкіра над набряковими тканинами натягнута, колір її, як правило, не змінено. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені та болючі при пальпації. Найбільш характерними є зміни в порожнині рота. Розвиваються гіперемія, набряк ясен, слизової оболонки перехідної складки та прилеглих ділянок щоки протягом кількох зубів. Зважаючи на порушення самоочищення порожнини рота, її слизова оболонка покривається нальотом. На ній виникають відбитки зовнішніх поверхонь коронок зубів.
Диференціальний діагноз. Гострий гнійний періостит щелепи слід диференціювати від гострого періодонтиту, остеомієліту, абсцесу та флегмони, сіаладеніту, лімфаденіту та інших гострих запальних захворювань щелепно-лицьової області. Абсцес і флегмона, так само як і періостит, виявляються припухлістю обличчя. Помилки в діагностиці пояснюються тим, що колатеральний набряк тканин обличчя, що виникає під час періоститу, розцінюють як інфільтрат. Інфільтрат, яким би обмеженим він не був, завжди щільний, а набряклі м'які тканини. Якщо флегмона розташовується поверхнево, шкіра над інфільтратом натягується, лисніє, потім червоніє. При абсцедуванні утворюється флюктуація. Розвиток флегмон завжди пов'язаний з більш вираженою інтоксикацією, що викликає глибші, ніж при періоститі, зміни з боку органів і систем організму хворого. При періоститі нижньої щелепи з язичного боку набряк тканин під'язикової області іноді помилково розцінюється як абсцес під'язикового простору або абсцес щелепно-мовного жолобка. Періостит відрізняється від цих запальних процесів насамперед локалізацією інфільтрату. Приперіостите він розташований в області альвеолярного відростка, при абсцесі під'язикового простору та абсцесі щелепно-мовного жолобка - у відповідних анатомічних областях. Іноді періостит помилково приймають за запалення під'язикової або піднижньощелепної слинної залози та їх проток. Однак при періоститі слинні залози ніколи не залучаються до запального процесу і тому завжди бувають м'якими, безболісними і не збільшеними в розмірах. З проток цих залоз при періоститі виділяється чиста слина, що нехарактерно для сіаладеніту. При гострому лімфаденіті, так само як і при періоститі, виникає набряк тканин обличчя у відповідній ділянці. Пальпацією набряків при лімфаденіті визначається залучений у запальний процес лімфатичний вузол, іноді з вираженими явищами періаденіту. Встановити при лімфаденіті інфільтрацію окістя та інші ознаки періоститу не вдається.
Лікування. Найкращі результати лікування хворих на гострий гнійний періостит щелеп дає комплексна терапія, коли своєчасне хірургічне втручання поєднується з проведенням лікарської та фізіотерапії. Лише в початковій стадії захворювання, при невеликій інфільтрації окістя альвеолярного відростка, допустиме консервативне лікування. Розкривають порожнину зуба, видаляють розпад кореневих каналів та створюють умови для відтоку ексудату. Це втручання у поєднанні з місцевим антибактеріальним лікуванням та фізіотерапією (електричне поле УВЧ) може призвести до зворотного розвитку запального процесу. Однак, оскільки хворі при періоститі щелеп частіше звертаються до лікаря у стадії запальної інфільтрації, гнійного розплавлення інфільтрату (наявність флюктуації), основним лікувальним заходом є оперативне розтин запального вогнища тастворення вільного відтоку ексудату, що утворився. Відсутність флюктуації має розглядатися як протипоказання до розрізу, оскільки розсічення інфільтрованої окістя ще до розплавлення її гноєм призводить до оборотності запального процесу. Для успішного проведення оперативного втручання необхідно домогтися гарного знеболювання тканин дома майбутнього розрізу. Найчастіше для цього застосовують місцеве знеболювання - провідникову та інфільтраційну анестезію. Як анестетик слід використовувати 1 - 2% розчин тримекаїну або 1 - 2% розчин лідокаїну, оскільки новокаїн при гнійному запаленні малоефективний. При інфільтраційній анестезії анестетик вводять у неуражені тканини, на межі з інфільтратом. У ряду хворих за наявності показань операція може бути виконана під загальним знеболенням. Розріз при періоститі роблять довжиною 1,5 -2,5 см, розсікаючи слизову оболонку і окістя по перехідній складці на всю глибину тканин до кістки. Для вільного відтоку гнійного ексудату та попередження злипання країв рани в неї вводять на 1-2 діб тонкий дренаж, який може бути виготовлений з хірургічних рукавичок або поліетиленової плівки. При розтині поднадкостничного гнійника, розташованого на твердому небі, січуть невелику ділянку м'яких тканин із стінки абсцесу (трикутний або овальної форми, що забезпечує хороше його дренування, тому що не відбувається злипання країв рани). Одночасно з розкриттям поднадкостничного гнійника проводять видалення зуба, що послужив джерелом інфекції, якщо подальше збереження його недоцільно. Це зуби з сильно зруйнованою коронкою, що не становлять функціональної цінності, зуби, що не піддаються консервативному лікуванню, з непрохідними кореневими каналами, рухливі. В іншихвипадках зуб зберігають. Після усунення запального процесу його піддають лікуванню та пломбування. У ряду хворих застосовується хірургічне лікування, що полягає у резекції верхівки кореня, гемісекції.
Операцію розтину поднадкостничного гнійника та видалення зуба не завжди можна виконати одночасно. При поганому загальному стані хворого, і навіть у випадках, коли видалення зуба може уявити значні технічні труднощі, цю операцію краще зробити кілька днів, коли гострі запальні явища зменшаться чи ліквідуються. Після хірургічного втручання для якнайшвидшого розсмоктування запального інфільтрату призначають 4-6 разів на день полоскання порожнини рота теплим (40 - 42 ° С) розчином калію перманганату (1:3000) або 1 - 2% розчином бікарбонату натрію. Хороший лікувальний ефект у цей період мають електричне поле УВЧ, НВЧ, флюктуоризація, промені гелій-неонового лазера малої потужності. Розсмоктування запального інфільтрату сприяє зігріваюча вазелінова пов'язка або пов'язка по Дубровину, яку накладають на 10-12 год, краще на ніч, вдень застосовують сухе тепло (лампа солюкс). У початковому періоді гострого періоститу, а також після хірургічного втручання доцільно призначати хворим сульфаніламіди (норсульфазол, сульфадимезин або сульфадиметоксин), піразолонові похідні (анальгін, амідопірин), антигістамінні препарати (димедрол, димедрол , глюконат або лактат кальцію); вітаміни (особливо вітамін С). У ослаблених хворих з низькою загальною реактивністю організму, при тяжкому перебігу захворювання, а також при залученні до запального процесу окістя щелепи на значному протязі показано застосування антибіотиків. Для відновленняпорушеної функції мімічних м'язів при періоститі верхньої щелепи, а також зведенні щелеп застосовують спеціальний комплекс лікувальної фізкультури.