Гострий пієлонефрит, EUROLAB, Урологія
Пієлонефрит- це неспецифічний інфекційно-запальний процес, до якого залучаються чашково-лоханкова система та паренхіма нирки, насамперед її інтерстиційна тканина.
Пієлонефрит є найчастішим захворюванням нирок. Жінки молодого та середнього віку страждають на пієлонефрит у 5 разів частіше, ніж чоловіки.
Пієлонефрит ділять на гострий та хронічний, первинний та вторинний. Вторинний (обструктивний) пієлонефрит розвивається і натомість порушеного відтоку сечі з верхніх сечових шляхів внаслідок їх обструкції чи здавлення ззовні. Первинний (необструктивний) пієлонефрит розвивається за відсутності обструкції верхніх сечових шляхів.
Найчастіше зустрічається вторинний (обструктивний) пієлонефрит (до 84%).
Етіологія та патогенез.
Пієлонефрит може бути викликаний будь-якими ендогенними або екзогенними мікроорганізмами, що проникли до нирки. У 90% випадків причиною хвороби є грамнегативні мікроорганізми, з них у 50% – кишкова паличка.
Інфекційні агенти можуть потрапити до нирки трьома шляхами:
Розвиток висхідного уриногенного пієлонефриту можливе лише за наявності інфікованої сечі в сечовому міхурі, яка потрапить у чашково-лоханкову систему за допомогою міхурово-сечовідного рефлюксу. Потім мікроорганізми проникають у паренхіму нирки з чашечно-мисливської системи при виникненні лоханочно-ниркових рефлюксів. Останні бувають двох основних видів: форнікальні (при пошкодженні склепіння чашечки) та тубулярні (по просвіту канальців нирки). При висхідному уриногенному інфікуванні можливе приєднання і гематогенного шляху потрапляння інфекції в нирки, коли внаслідок пієловенозного або пієлолімфатичного рефлюксу мікроби проникають у загальний потік крові по венозній системі, а потім,повернувшись за артеріальною системою ту саму нирку, викликають у ній запальний процес.
Ряд мікробних агентів (кишкова паличка, протей та ін) має здатність прилипати до епітеліальних клітин сечових шляхів за допомогою специфічних фімбрій.
Серед місцевих змін нирок та верхніх сечових шляхів, що сприяють розвитку пієлонефриту, провідна роль належить порушенню пасажу сечі (обструкція каменем, стриктура сечоводу та ін.). Порушений відтік сечі із сечового міхура також може спричинити розвиток пієлонефриту (аденома та рак передміхурової залози, стриктури та клапани уретри, фімоз). Гемодинамічні зміни, що виникають при цьому в паренхімі, нирки роблять інтерстиціальну тканину дуже привабливою для життєдіяльності мікроорганізмів.
Істотне значення у виникненні пієлонефриту має загальний стан організму. Порушення харчування, переохолодження, перевтома, гіповітаміноз, зневоднення, застудні захворювання, хвороби печінки, ендокринної, серцево-судинної систем знижують опірність організму та роблять його сприйнятливим до інфекції.
Клінічна картина гострого пієлонефриту визначається стадією захворювання, наявністю або відсутністю ускладнень та поєднанням загальних ознак тяжкого інфекційного процесу та місцевих симптомів.
Стадії пієлонефриту відповідають морфологічним змінам у нирці.
Початкова стадія захворювання - серозний пієлонефрит, тривалість якого варіює від 6 до 36 год.
Апостематозний пієлонефрит характеризується появою дрібних (1-2 мм)множинних гнійників у кірковій речовині нирки та на її поверхні.
Карбункул нирки розвивається в кірковій речовині внаслідок злиття гнійників при апостематозному пієлонефриті або в результаті потрапляння мікробного емболу в кінцеву артеріальну судину нирки, що проявляється поєднанням ішемічного, некротичного та гнійно-запального процесів.
Абсцес нирки є результатом гнійного розплавлення паренхіми в осередку злиття апостем або карбункула нирки. Гнійник, що сформувався, може спорожнитися в приниркову клітковину в результаті гнійного розплавлення фіброзної капсули нирки з подальшим розвитком гнійного паранефриту і, навіть, флегмони заочеревинного простору.
Гнійні форми пієлонефриту особливо часто розвиваються внаслідок обструкції верхніх сечових шляхів.
Клінічна картина гострого вторинного пієлонефриту відрізняється від такої при первинному пієлонефриті більшою вираженістю місцевих симптомів. При первинному (необструктивному) пієлонефриті на перше місце виступають загальні ознаки інфекційного захворювання, а місцеві симптоми на початку хвороби можуть взагалі бути відсутніми, що нерідко призводить до діагностичних помилок. Симптоми хвороби розвиваються протягом кількох годин чи однієї доби. У хворого на тлі загальної слабкості та нездужання виникають приголомшливий озноб з подальшим підвищенням температури тіла до 39-41 ° С, проливний піт, головний біль (переважно в лобовій ділянці), нудота, нерідко блювання. З'являється дифузний м'язовий та суглобовий біль у всьому тілі, іноді – пронос. Мова суха, відзначається тахікардія.
При вторинному (обструктивному) пієлонефриті розвитку запального процесу, як правило, передує ниркова колька. Слідом за нею або на висоті ниркової кольки виникаєприголомшливий озноб, який змінюється сильним жаром і різким підвищенням температури тіла до 39-41 ° С, що може супроводжуватися головним болем, нудотою, блюванням, болем у м'язах, кістках та суглобах. Після підйомом температури хворий рясно потіє, температура починає критично знижуватися до нормальних чи субнормальних цифр, що зазвичай супроводжується деяким поліпшенням самопочуття та зменшенням болю в попереку. Це уявне поліпшення стану хворого не повинно розцінюватися лікарем як лікування. Якщо не ліквідовано фактор обструкції верхніх сечових шляхів, через кілька годин знову посилюється біль у ділянці нирок, температура тіла підвищується, повторюються приголомшливі озноби.
При розвитку гнійних форм пієлонефриту клінічна картина посилюється. Біль у попереку, що був приступоподібним, стає постійним і неіррадіюючим, супроводжується гетичною лихоманкою і приголомшливими ознобами. Відзначається напруга м'язів поперекової області та м'язів передньої черевної стінки на боці ураження. Пальпується збільшена хвороблива брунька. Внаслідок бурхливо наростаючої інтоксикації стан хворих швидко погіршується. Виникає зневоднення, що змінює вигляд пацієнта, виникають загострені риси обличчя. Такий тяжкий стан може супроводжуватися ейфорією.
Не завжди існує паралелізм між станом хворого, вираженістю клінічних симптомів та ступенем гнійно-деструктивних змін у нирці. У ослаблених хворих, людей похилого віку клінічні прояви захворювання можуть бути дуже мізерними або збоченими.
При огляді пацієнта звертають увагу на блідість та вологість шкірних покривів, сухий, можливо обкладений, язик, тахікардію, гіпотонію (!) – ознака грізного ускладнення – бактеріотоксичного шоку. При пальпаціїуражена нирка найчастіше збільшена у розмірі, болюча. Для гнійних форм пієлонефриту характерна поява захисної напруги м'язів передньої черевної стінки та попереку на стороні ураження при пальпації нирки. Бімануальний симптом гострого пієлонефриту та симптом Пастернацького позитивні на боці ураження. Лабораторно відзначається лейкоцитоз, як правило, зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. При гнійних формах хвороби можливі анемія, диспротеїнемія, підвищення рівня сечовини та креатиніну сироватки крові. Для гострого пієлонефриту характерна тотальна піурія. При цьому зазвичай спостерігається хибна протеїнурія. Дослідження сечі у хворого на пієлонефрит повинні включати визначення бактеріурії та її ступеня, бактеріологічне дослідження з визначенням чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів.
З додаткових діагностичних методів насамперед має виконуватися УЗД нирок. Точне виявлення деструктивних форм пієлонефриту можливе за допомогою КТ чи МРТ. Обмеження рухливості ураженої нирки при УЗД є додатковим діагностичним критерієм гострого пієлонефриту.
Якщо УЗД нирок не може бути виконано з будь-яких причин, то диференціальну діагностику первинного та вторинного пієлонефриту проводять на підставі хромоцистоскопії та/або екскреторної урографії. При екскреторній урографії виконання знімків на вдиху та видиху на одній рентгенівській плівці дозволяє так само, як і при УЗД, оцінити рухливість нирок. Відсутність чи обмеження дихальної екскурсії ураженої нирки є симптомом гострого пієлонефриту.
Найбільш сучасним діагностичним методом є МСКТ, що дозволяє встановити причину та рівень можливої обструкції сечоводу, а також виявити зони порушеногокровообігу чи вогнища гнійної деструкції у паренхімі ураженої нирки.
Диференціальну діагностику гострого пієлонефриту слід проводити з інфекційними захворюваннями, гострими захворюваннями органів черевної порожнини та геніталій (апендицит, холецистит, аднексит та ін.).
Хворі на гострий пієлонефрит потребують госпіталізації. Підхід до лікування первинного та вторинного пієлонефриту різний.
При виявленні вторинного (обструктивного) пієлонефриту найпершим і невідкладним заходом є відновлення відтоку сечі з ураженої нирки. Якщо з початку захворювання пройшло не більше 2 діб і немає проявів гнійно-деструктивних змін у ураженій нирці, відновлення відтоку сечі можливе шляхом катетеризації балії (звичайний сечоводовий катетер або катетер-стент). При неможливості проведення сечоводо-вого катетера вище місця обструкції показана пункційна черезшкірна нефростомія.
При первинному пієлонефриті і після відновлення відтоку сечі з ураженої нирки при вторинному пієлонефриті відразу призначається патогенетичне лікування, в основі якого лежить антибактеріальна терапія. Антибактеріальні препарати мають бути широкого спектру дії з обов'язковим впливом на грамнегативну флору (цефалоспорини, фторхінолони, аміноглікозиди). При виявленні збудника внаслідок бактеріологічного дослідження сечі антибактеріальні препарати вибираються з урахуванням антибіотикограми. Препарати повинні парентерально в максимально допустимій терапевтичній дозі. Крім того, призначаються нестероїдні протизапальні препарати, які покращують кровообіг, комплекс інтоксикаційної терапії. Відсутність ефекту від провідної терапії протягом 1-1,5 діб або погіршення стану хворого свідчить пропрогресуючий гнійно-деструктивний процес у нирці, що є показанням до відкритого оперативного втручання.
Якщо має місце тривалий анамнез захворювання (більше 3 суг) і в наявності прояви гнійно-деструктивного пієлонефриту (виражена інтоксикація, зневоднення, багаторазові озноби; значна тахікардія, гіпотонія, захисна напруга м'язів попереку та передньої черевної стінки на боці. то відкрите оперативне втручання є шляхом вибору.
Мета операції - зупинити гнійно-запальний процес, створити умови для його ліквідації, а також запобігти його можливим ускладненням шляхом поліпшення крово- та лімфообігу в ураженому органі. Для цього виконують декапсуляцію нирки, що дозволяє зменшити внутрішньонирковий тиск, скоротити набряк інтерстиціальної тканини і тим самим розширити просвіт кровоносних та лімфатичних судин. Операція завершується нефростомією. У разі виявлення під час операції карбункулів або абсцесів виробляють їхнє розсічення. При залученні до гнійно-деструктивного процесу значної частини ниркової паренхіми (2/3 і більше) та неможливості органозберігаючої операції виконують нефректомію.
Після завершення оперативного втручання призначається антибактеріальна, протизапальна, дезінтоксикаційна терапія.