Hearing Improving, Treatment of caries в atticoantral region of the middle ear with
Сьогодні вважається загальноприйнятим, що лікування хронічного гнійного середнього отиту націлене не тільки на видалення хронічних осередків інфекції в середньому вусі, але також і на подальше відновлення барабанної перетинки та ланцюга слухових кісток, щоб відновити слух (5). Тому, при хірургічному видаленні вогнища гнійної інфекції з антруму, тканини та структури середнього вуха мають бути максимально збережені, щоб покращити результати подальшої реставраційної хірургії відновлення слуху. Однак, з усіх методів хірургічного видалення осередку інфекції з антруму, тільки метод Антродренажу (2) повною мірою відповідає цим вимогам. Безпека та мінімальна інвазивність Антродренажу обумовлена тим, що при його виконанні проводиться пряме свердління кісткового каналу діаметром 2 мм у площині соскоподібно-лускатого шва скроневої кістки до проникнення в антрум. Відсутність будь-яких хірургічно небезпечних утворень у соскоподібно-лускатому шві забезпечує повну безпеку свердління кісткового каналу в площині цього шва. Топографо-анатомічними орієнтирами для свердління кісткового каналу за методом антродренажу є: 1- соскоподібна ямка, розташована ззаду та зверху від шипа Генле (область задньо-верхнього кута зовнішнього слухового проходу); 2 - свердління проводиться у фронтальній площині черепа і одночасно, 3 - свердління проводиться в площині соскоподібно-лускатого шва до проникнення в антрум. Оскільки площина соскоподібно-лускатого шва у фронтальній площині черепа розташована під індивідуальним кутом нахилу до горизонтальної площини черепа, при кожній операції необхідно попередньо визначити величину цього кута, який отримав назву - хірургічний кут підходу до антруму. Фактично, цей кут визначається за нахилом догоризонтальній площині черепа поздовжньої осі кісткової частини зовнішнього слухового проходу, оскільки проекція слухового проходу у фронтальній площині черепа йде паралельно площині соскоподібно-лускатого шва. Хірургічний кут підходу до антруму визначають на рентгенограмі черепа прямої передньої проекції по нахилу зовнішнього слухового проходу до горизонтальної площини черепа. Попередньо зовнішній слуховий прохід заповнюється рентгено-контрастним вмістом (3).
Рис.1.Визначення "Хірургічного кута" підходу до антруму.
( E - Класична горизонтальна площина черепа; ACB - Поздовжня вісь зовнішнього слухового проходу; AD - Горизонтальна площина черепа; DAB - "Хірургічний кут" підходу до антруму.)
ПАЦІЄНТИ І МЕТОД
Метод антротомії - антродренаж був застосований при лікуванні хронічного середнього гнійного отитта у 1000 пацієнтів у віці від п'яти до 82 років, жінок і чоловіків було приблизно порівну. Показанням до операції була наявність хронічного гнійного середньоготиту з каріодним процесом в аттико-антральній ділянці підтверджений рентгенологічно. Внутрішній підхід був основним, оскільки шип Генле розташований в області задньо-верхнього кута зовнішнього слухового проходу. Операція антродренаж здійснювалася в такий спосіб. При положенні пацієнта лежачи та під місцевою інфільтраційно-провідниковою анестезією виробляли дугоподібний розріз шкіри зовнішнього кільця слухового проходу по задній стінці вгору та вперед між козелком та завитком вушної раковини (рис.2).
Рис.2.Хірургічний підхід до шипа Генлі.
Після відсепарування м'яких тканин оголювали кістковий край.зовнішнього слухового проходу в області задньо-верхнього кута, де знаходили соскоподібну ямку, що знаходиться взад і вгору від шипа Генле. Через соскоподібну ямку виробляли свердління скроневої кістки у фронтальній площині черепа під нахилом до горизонтальної площини черепа на величину індивідуального хірургічного кута підходу до антруму до проникнення в порожнину антруму. Після видалення з антруму патологічного вмісту в кістковий канал вставляли пластикову дренажну трубку до тугої посадки (рис.3).
Мал. 3.Ретроградне промивання середнього вуха методом Антродренажу.
( Промивна жикость виливається через перфорацію барабанної перетинки та через слухову - Євстахієву трубу.)
Операцію закінчували накладенням швів на краї шкірного розріз навколо дренажної трубки та промиванням середнього вуха лікарським розчином через цю дренажну трубку (Рис 2B). Антибактеріальна промивна рідина виливалася назовні через зовнішній слуховий прохід, відмиваючи гнійний вміст аттико-антральної області, після чого зовнішній слуховий прохід тампонували і на вухо накладали пов'язку на три доби. У післяопераційному періоді промивання середнього вуха лікарським розчином проводили кожні два - три дні, при одночасному загальному антибактеріальному та протизапальному лікуванні. У процесі промивань середнього вуха, нерідко 3давалося відмити дрібні ізольовані холестеатоми, які до операції були діагностовані. До кінця другого тижня виділення з дренажної трубки припинялися і вона ставала сухою, а промивна рідина виливалася з чистого вуха. Це вказувало на ліквідацію вогнища гнійної інфекції в аттико-антральній ділянці, що дозволяло видалити дренаджну трубку, отвір від якої швидко звужувався і закривався самостійно.2-3 дні.
РЕЗУЛЬТАТИ.
При контрольному огляді в перші місяці позитивні результати лікування були отримані більш ніж у 80%. Стійкі позитивні результати лікування вдавалося спостерігати після 10 років. Більшості пацієнтів через 6 - 12 місяців проводилася мирингопластика. За чіткого виконання методики антродренажу жодних ускладнень не було. У випадках рецидиву хронічного запалення застосовували більш розширені розтину аттико-антральної області на кшталт щілинної антро-аттикотомії (4). Діапозон аваріантів хірургічного кута підходу до антруму був від -5 до +550 до горизонтальної площини черепа. Безпека та висока ефективність методу антродренажу дозволила використовувати його при лікуванні дітей з 5-річного віку, коли кісткова частина зовнішнього слухового проходу достатньо сформована, щоб визначити хірургічний кут підходу до антруму.
ПРОТИПОКАЗАННЯ для АНТРОДРЕНАЖУ.
1. Присутність внутрішньочерепних ускладнень; 2. Великі руйнування в аттико-антральної області на кшталт природної радикальної операції; 3. Явища лабіринтиту; 4. Достовірні дані про наявність холестеатоми; 5. Відсутність шпильки Генле;