Хелікобактеріоз
Перші повідомлення про перебування спіралеподібних бактерій на слизовій оболонці шлунка у хворих на гастрит відносяться ще до 40-50-х років нашого століття, але цим знахідкам не надавали особливого значення.
У 1983 р. Warren і Marshall докладно описали виявлені ними в епітелії шлунка хворого на хронічний гастрит бактерії, яким вони дали назву Campylobacter pylori. Вони тоді ж висловили припущення про можливий причинно-наслідковий зв'язок новонаведених мікроорганізмів з гастритом. У 1986 р. Marshall проводить експеримент із самозараження цими бактеріями з метою довести правильність своєї теорії.
У наступні роки з'являються роботи, що свідчать про часте виявлення спіралеподібних бактерій на слизовій оболонці шлунка при гастриті (у тому числі ерозивному), виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки. Морфологічна схожість із збудниками роду Campylobacter, а також наявність деяких загальних антигенів, подібні умови культивування тощо. дозволили на початковому етапі вивчення "нових" мікроорганізмів віднести їх теж до цього роду.
Однак подальші дослідження показали, що С.pylori генетично не пов'язані з іншими кампілобактеріями, і тому в 1991 р. вони були виділені в самостійний рід Helicobacter.
Встановлено чіткий зв'язок між колонізацією Helicobacter pylori слизової оболонки стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки та частотою розвитку гастриту, дуоденіту, виразкової хвороби. В даний час теорія інфекційного генезу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки набуває все більше прихильників. Доведено можливість тривалого (довічного) персистування збудника в організмі людини. Є дані, що свідчать про можливу участь гелікобактерій у патологіїтільки травного тракту.
Враховуючи чутливість Helicobacter pylori до деяких антибактеріальних препаратів, відкриваються нові шляхи у лікуванні хворих на гастрит та виразкову хворобу.
Рід Helicobacter має 2 види - Helicobacter pylori та Helicobacter mustelae. У патології людини найбільше значення має Н.pylori. Цей збудник дещо більший, ніж кампілобактерії (2,5-4«0,5мкм). Н.pylori мають спіралеподібну форму, але при тривалому культивуванні (5-7 днів) вони набувають овоїдної форми; 4—7 її джгутиків розташовані одному кінці, закінчуючись потовщеннями. Н.pylori - грамнегативні бактерії. Температурний оптимум зростання +37 "З, діапазон температури, при якій Н.pylori можуть зростати, +33 ... + 41 "С. Для культивування найбільш придатні кров'яний та шоколадний агар, необхідні аерофільні умови. При зростанні Н.pylori утворюється сірководень. Більшість штамів мають уреазну активність, деякі — гемолітичну. У Н.pylori виявлено безліч різних ферментів (транспептидази, кисла і лужна фосфатази, естерази, протеаза та ін), а також цитотоксичний канцеро-ний білок та інші речовини, що викликають запальні, атрофічні та деструктивні зміни слизової оболонки шлунка.
Антигенну структуру Н.pylori вивчено ще недостатньо, але вже доведено антигенну неоднорідність, варіабельність цих бактерій.
Епідеміологія інфекції, викликаної Helicobacter pylori, подібна до такої при кампилобактеріозі.
Класифікація досі не розроблена.
Дослідження, проведені з моменту виявлення Helicobacter pylori у хворого на гастрит, показали, що існує чіткий зв'язок між колонізацією шлунка та дванадцятипалої кишки Helicobacter pylori та захворюваннями цих органів (гострий тахронічний гастрит, виразкова хвороба). При цьому збудник закономірно виявлявся лише в зонах залізистої метаплазії епітелію шлунка та дванадцятипалої кишки, рідше – стравоходу, але його не вдавалося виявити в епітелії інших відділів кишківника. Виділяли Н. pylori і у здорових осіб. В даний час існує 3 основних погляди на зв'язок Н.pylori з певними захворюваннями людини:
• Helicobacter pylori – сапрофіти, їх наявність не дає підстав говорити про інфекційну природу наявної патології. Головний аргумент прихильників цієї теорії - широке поширення цього мікроорганізму: частота народження Н.pylori в окремих популяціях досягає 50%;
• Helicobacter pylori лише ускладнюють перебіг захворювань, що виникли без їх участі (тобто виконують функцію несприятливого патогенетичного фактора);
• Helicobacter pylori викликають гострі та хронічні ураження шлунка та дванадцятипалої кишки. Ця точка зору має найбільшу кількість прихильників.
Як вважають, існує генетична схильність до захворювань, що викликається Н. pylori.
Н.pylori, що потрапили в шлунок, завдяки спіралеподібному руху, здатні легко переміщатися в слизу, що покриває поверхню шлунка. Досягши епітеліальних клітин, Н.pylori, які мають адгезивні властивості, прикріплюються до них і починають розмножуватися. При цьому найбільш активної колонізації піддається слизова оболонка тіла та антрального відділу шлунка, проксимального відділу дванадцятипалої кишки. Колонізація супроводжується проникненням збудників у крипти та залози, руйнуванням захисного шару слизу, зменшенням товщини епітеліального шару, скупченням поліморфноядерних лейкоцитів. В результаті порушення захисного шару створюються сприятливі умови дляпроникнення соляної кислоти до слизового шару та його ушкодження. Самі Н.pylori надійно захищені слизом від дії соляної кислоти, тому що розташовуються в шарі слизу поблизу клітин, які слиз виробляють.
Проникнення в зону ураження полінуклеарів супроводжується запальною реакцією, інфільтрацією. З гемоглобіну капілярних еритроцитів утворюються сечовина та гемін, які виходять за межі кровоносних судин у зоні ураження Н.pylori. Ті, що мають уреазну активність, H.pylori перетворюють сечовину на аміак, який має шкідливу дію на слизову оболонку. Разом з тим, аміак нейтралізує соляну кислоту навколо бактеріальної клітини, створюючи локальне олужування та сприятливі умови для існування Helicobacter pylori. У розвитку місцевих ушкоджень відіграють роль біологічно активні речовини, що виділяються при руйнуванні епітеліальних клітин і фагоцитів (гістамін, ацетилхолін, серотонін та ін), ферменти H.pylori, а також його токсин, що некротизує на слизову оболонку шлунка. Місцеві запальні реакції можуть супроводжуватися в окремих випадках мезаденітом та перитонеальним випотом. При значному пошкодженні слизової оболонки у крові можуть виникати специфічні антитіла.
Ймовірно, порушення процесів травлення внаслідок ураження шлунка та дванадцятипалої кишки є основною причиною розвитку діареї та невиразкової диспепсії, оскільки в інших відділах кишечника Helicobacter pylori не виявляються. При захворюваннях, що викликаються H.pylori, змінюється кислотність шлункового соку, рН стравоході. Оскільки у слизовій оболонці стравоходу H.pylori також не виявляють, не виключено, що явища езофагіту, що виникають у деяких хворих, можуть бути зумовлені місцевим зниженням рН.
Збудники можуть залишатися в слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки довічно, викликаючи періодично загострення. Призначення етіотропних засобів призводить до загибелі Helicobacter pylori, зникнення морфологічних змін у слизовій оболонці та одужанню. Повторні зараження супроводжуються поверненням клінічних та морфологічних проявів.
Вважають, що Н.pylori є причиною розвитку не тільки гастриту, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, але й мальтоми (лімфоми шлунка низького ступеня злоякісності) та раку шлунка.
Інкубаційний період при зараженні Helicobacter pylori може дуже змінюватись. Так, існує думка, що Н.pylori можуть тривалий час не проявляти своєї дії і лише за певних сприятливих для них умов активно розмножуватися та викликати ураження шлунка та дванадцятипалої кишки. При експериментальному зараженні добровольців період інкубації становив близько 7 днів.
Першими проявами захворювання можуть бути неприємні відчуття та почуття тяжкості в епігастральній ділянці після їжі, іноді нудота і навіть блювання. Ці симптоми не супроводжуються загальноінтоксикаційними проявами, підвищенням температури тіла. Іноді бувають послаблення випорожнень, здуття живота. Як правило, такі хворі в початковий період рідко звертаються до лікаря, і лише тоді, коли ознаки захворювання стають виразнішими і змушують вдаватися до дієти, вони звертаються до лікаря, який зазвичай діагностує «хронічний гастрит». Традиційні препарати, що застосовуються для лікування хворих на гастрит, виявляються в більшості випадків малоефективними, процес може прогресувати, призводячи до розвитку виразкової хвороби з типовою клінічною картиною.
Може розвиватися також клініка езофагіту: біль за грудиноюстискаючого характеру, відчуття печіння за грудиною. Іноді виникає діарейний синдром. При цьому рідкий стілець 2-3 рази на добу не супроводжується болем у кишечнику, морфологічними змінами у слизовій оболонці тонкої та товстої кишок.
Найбільш типово таке ускладнення, як кровотеча (виразки). Можливі перфорація виразок, порушення прохідності їжі при рубцювання виразок та утворення стенозів в антральному відділі. На тлі тривалого ураження шлунка та дванадцятипалої кишки можуть розвиватися захворювання сусідніх органів - підшлункової залози, жовчовивідних шляхів (холецистит, дискінезія, панкреатит). Завзятий біль змушує хворих обмежувати себе у харчуванні, що може призвести до виснаження. Нерідко і натомість захворювання виникає дисбактеріоз. При своєчасному адекватному етіотропному лікуванні можливі повна санація, зникнення ознак гастриту, стійке рубцювання виразок, нормалізація кислотності.
Хворих з гострим гастритом, викликаним Helicobacter pylori, госпіталізують до інфекційних відділень, з хронічними захворюваннями — до гастроентерологічних або загальнотерапевтичних стаціонарів. Однак функції інфекціоністів і гастроентерологів розподілені поки нерівномірно: патологією, що викликається H.pylori, зараз займаються тільки гастроентерологи, тим більше, що про ступінь гостроти процесу в більшості випадків говорити буває дуже складно.
При виразковій хворобі, антральному гастриті в період загострення призначають дієту № 1 а, № 1. При гострому гастриті, спричиненому H.pylori, незалежно від тяжкості перебігу показана антибактеріальна терапія. Так як збудник чутливий до пеніциліну, еритроміцину, ампіциліну, амоксициліну, циметидину, фуразолідону, метронідазолу можна призначити один із цих препаратів у звичайних терапевтичних дозах протягом 1тиж.
При «невиразковій диспепсії», обумовленої порушенням перетравлення їжі при захворюванні шлунка та дванадцятипалої кишки, викликаних Helicobacter pylori, слід розпочинати лікування з препаратів вісмуту – субсаліцилату вісмуту або пептобісмолу – по 2 таблетки 4 рази на добу. Курс лікування - 3-4 тижні. Так як препарати вісмуту токсичні і можуть на тлі лікування давати ускладнення, необхідно забезпечити спостереження за хворим, що можливе лише у стаціонарі. Якщо таке лікування малоефективне, на 1-2 тижні додатково призначають антибіотик. Призначаючи препарат, слід зважати на особливості його взаємодії з організмом людини. Так, до еритроміцину Helicobacter pylori високочутливі, але призначати його не слід, оскільки він малоефективний у кислому середовищі шлунка.
Хороший ефект при виразковій хворобі та гастриті дає поєднане застосування препаратів вісмуту та метронідазолу, препаратів вісмуту та антибіотика, амоксициліну та тинідазолу. Можна призначати окремо і тинідазол по 600 мг 2 рази на добу або амоксицилін по 500 мг 3 рази на добу протягом 2 тижнів.
Патогенетична та симптоматична терапія така сама, як і при хронічному гастриті, виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки.
Виписують хворих на клінічні показання.
Загальна профілактика передбачає такі ж заходи, як і за інших кишкових інфекцій, хоча конкретні заходи при інфекції Helicobacter pylori практично не розроблені. Але враховуючи те, що зараження може відбуватися через недостатньо стерилізований ендоскопічний інструментарій, рекомендується ретельна його стерилізація.