Хімічні опіки стравоходу лугом, оцтом тощо
Опіки стравоходу зазвичай мають хімічну природу, крім рідкісних випадків термічних опіків. Хімічні опіки стравоходу виникають при випадковому або навмисному (з суїцидною метою) прийомі агресивних рідин внутрішньо. В даний час найчастіше причиною таких опіків виявляється оцтова есенція (80% розчин оцтової кислоти).
Патогенез хімічного опіку стравоходу досить типовий. В результаті різкого подразнення рецепторів слизової оболонки виникає інтенсивний спазм м'язів стравоходу в місцях його фізіологічних звужень, особливо в шийному відділі та кардії, де агресивна рідина затримується довше і викликає найбільш важкі пошкодження. Однак, якщо цю рідину випивають «залпом», то захисний спазм кардії запізнюється і їдка речовина потрапляє у шлунок. Поєднані ураження стравоходу та шлунка зустрічаються в 1/4 випадків. Слизова оболонка шлунка в порівнянні з стравоходом більш стійка до дії кислот, а при отруєнні лугами відбувається часткова нейтралізація їх кислим вмістом шлунка.
У патогенезі опіків стравоходу розглядаються хімічне ушкодження стравоходу та резорбтивну дію самого хімічного агента.
Неорганічні кислоти викликають денатурацію білків та розвиток щільного коагуляційного некрозу, що перешкоджає проникненню кислоти. Однак при цьому можуть виникати тяжкі ускладнення внаслідок больового шоку та інтоксикації.
При ковтанні оцтової есенції місцеві зміни в стравоході менш виражені, проте через відсутність щільного струпа розвивається дуже важка інтоксикація. Настає різке закислення крові та гемоліз еритроцитів (оцтова кислота - гемолітична отрута), що тягне за собою розвиток гемоглобінурійного нефрозу та токсичного гепатиту з гострою нирковою тапечінковою недостатністю, як правило, з поганим прогнозом.
При опіку лугами (каустик, пральна або каустична сода, нашатирний спирт, негашене вапно, силікатний клей та ін.) відбуваються дегідратація та розпушування тканин стравоходу. Це дозволяє лугам проникати у стінку стравоходу значно глибше, ніж кислотам, що веде до утворення великих некрозів. Сам струп при цьому м'який і пухкий, що нерідко призводить до кровотечі і навіть перфорації стравоходу з розвитком навколостравохідної флегмони та медіастиніту. При опіку лугами спостерігають також набряк надгортанника та голосових зв'язок, особливо при дії нашатирного спирту. Загальна резорбтивна дія при отруєнні лугами порівняно невелика. Характерною є поява метаболічного алкалозу.
При всіх опіках стравоходу внаслідок інтенсивного болю та вираженої ексудації з розвитком гемоконцентрації можуть настати тяжкі порушення гемодинаміки, аж до смертельного шоку.
Патологічні зміни, що розвиваються у тканинах стравоходу, прийнято розділяти на 4 стадії: некрозу, виразок та грануляцій, рубцювання та стійких рубцевих звужень.
Клінічна картина опіку стравоходу характеризується сильними болями в ротовій порожнині, глотці, по ходу стравоходу з поширенням по грудній клітині, а при опіку шлунка і в епігастральній ділянці — і, крім того, проявами больового токсичного шоку.
Діагноз хімічного опіку стравоходу може бути встановлений на підставі анамнезу (необхідно мати на увазі, що іноді постраждалий може приховувати факт вживання агресивних рідин або перебувати у стані вираженої алкогольної інтоксикації) та наявності ознак хімічного опіку на шкірі обличчя, губах, на слизовій оболонці. у горлянці. При цьому часто вдається встановити і саму агресивнурідина: оцтову кислоту та нашатирний спирт – за характерним запахом; сірчану кислоту - по чорному або сірому струпу; азотну - за наявності кірки жовтого кольору; хлористоводневу - по кірці білуватого кольору.
Постійна салівація, нерідко виникає осиплість голосу.
При ускладненні опіку кровотечею з'являються криваві блювання або мелена, а при медіастиніті посилюється загрудинний біль і приєднується лихоманка.
Лікування хімічних опіків стравоходу має дві мети: безпосереднє порятунок життя постраждалого та попередження звуження стравоходу. Воно має починатися негайно дома події. Для знеболювання та боротьби з шоком вводять промедол або морфіну гідрохлорид, а також з урахуванням психоемоційного статусу хворого – та седативні засоби. Перед промиванням стравоходу і шлунка необхідно ретельне прополіскування рота водою, краще рясним струменем води. Промивання стравоходу і шлунка слід проводити з допомогою товстого гумового зонда великою кількістю води (щонайменше 1—1,5 відра, т. е. 12—18 л) до зникнення запаху хімічної речовини чи нейтральної реакції промивних вод. Для контролю можна використовувати лакмусовий папір.Бажано застосування нейтралізуючих розчинів (1-2% розчин натрію гідрокарбонату при опіку кислотами).
Шлункова кровотеча при опіку кислотами не є протипоказанням до промивання шлунка. При наданні першої допомоги може бути виконане беззондове промивання стравоходу і шлунка водою або будь-якою неагресивною рідиною. Після промивання шлунка хворому дають випити 300-500 мл молока.
При загрозі асфіксії, викликаної набряком надгортанника та вестибулярного відділу гортані (частіше після опіку лугами), необхідно терміново провести трахеостомію. Трахеостома може бути використанадля лаваж дихальних шляхів. У разі порушення зовнішнього дихання слід перейти до проведення штучної вентиляції легень. Усім хворим показано антибіотикотерапію.
З самого початку постраждалим проводиться внутрішньовенна інфузійна (краще через катетер, введений у підключичну вену), протишокову та дезінтоксикаційну терапію під контролем показників гематокриту, АТ, центрального венозного тиску, кислотно-основного стану. При тяжкому та середньотяжкому стані хворого в першу добу зазвичай вводять не менше 5-6 л рідини (глюкозо-новокаїнова суміш, поліглюкін, желатиноль, плазма, донорська кров, розчини кристалоїдів та ін), а при отруєнні кислотами вводять також розчини лугів. Для форсованого діурезу призначають сечогінні препарати (манітол або сечовина до 1,5 г/кг, потім лазикс по 1 мг/кг).
Для попередження гемоглобінурійного нефрозу та ураження печінки, ймовірно, перспективні гемосорбція та лімфосорбція. При розвитку гострої ниркової недостатності можуть бути показання до гемодіалізу.
З самого початку лікування призначають стероїдні гормони (гідрокортизон по 125-250 мг або преднізолон по 90-150 мг на добу та ін). Вони не тільки попереджають падіння АТ, але обмежують поширення місцевого запального процесу та рубцевого стенозування стравоходу.
Харчування у перші 2 доби здійснюється парентеральним шляхом, але якщо не порушено ковтання та відсутня загроза аспірації харчових мас, може бути доповнено ентеральним харчуванням. Якщо ковтання не викликає сильних больових відчуттів, то вже в першу добу призначають чайними ложками кожні 30-40 хв суміш, що містить 10% емульсії олії - 100 мл + 1 г анестезину + 1 г тетрацикліну або ампіциліну. Корисне систематичне та тривале вживання чайнимиложками йодинолу або амілойодину, які зменшують загрозу розвитку перфорації, а надалі - і стриктури стравоходу.
До інструментального бужування вдаються лише за розвитку звуження стравоходу. У спеціалізованих клініках здебільшого вдається відновити прохідність стравоходу, не вдаючись до складних, багатоетапних, пластичних операцій.