Хімічні опіки та рубцеві звуження стравоходу - Біла Клініка

Хімічні опіки стравоходу виникають внаслідок випадкового або навмисного (спроба суїциду) проковтування концентрованих розчинів кислот (соляна, сірчана, оцтова), лугів (каустична сода, нашатирний спирт) та інших рідин, що мають агресивні властивості.

При одночасних хімічних опіках ротової порожнини, гортані, трахеї та бронхів можуть виникати набряк легень, гостра дихальна недостатність. Це буває при дії пар концентрованих кислот і лугів, при прийомі оцтової кислоти і нашатирного спирту внаслідок їх летючості.

Патологоанатомічна картина. Найбільш виражені зміни виникають у місцях фізіологічних звужень стравоходу. Умовно виділяють чотири стадії патологоанатомічних змін:

I - гіперемія та набряк слизової оболонки,
II - некроз і виразки,
III - утворення грануляцій,
IV – рубцювання.

Після гіперемією і набряком слизової оболонки швидко настає некроз тканин. До кінця першого тижня починається відторгнення некротизованих ділянок епітелію від тканин, що підлягають, і утворення поверхневих або глибоких виразок. Поверхневі виразки швидко епітелізуються (протягом 1-2 міс), глибокі гояться повільніше, з утворенням грануляцій та рубцевої сполучної тканини, іноді протягом 2-6 міс. Рубцово-виразковий процес у стравоході після хімічних опіків може тривати роками. В окремих хворих рубцеві звуження стравоходу можуть виникати навіть після 10-20 років з моменту опіку.

При хімічних опіках стравоходу прийнята внутрішньо речовина, крім місцевого, має і загальнотоксичну дію з ураженням серця, печінки, нирок. Може розвинутись тяжка ниркова недостатність.

Клінічна картина тадіагностика. Тяжкість ураження залежить від характеру та кількості прийнятої речовини, її концентрації, ступеня наповнення шлунка в момент отруєння, термінів надання першої допомоги.

Кислоти викликають коагуляційний некроз тканин з утворенням щільного струпа, який перешкоджає проникненню речовини в глиб тканин, зменшує потрапляння його в кров. Їдкі луги викликають колікваційний некроз (утворення водорозчинного альбумінату, який переносить луг на здорові ділянки тканини), що характеризується більш глибоким і поширеним ураженням стінки стравоходу.

За тяжкістю ураження в гострій стадії виділяють три ступені опіку стравоходу: I-легку, II-середньої тяжкості та III-тяжку.

Опік І ступеня виникає при вживанні невеликої кількості їдкої речовини в малій концентрації або при ковтанні занадто гарячої їжі. Пошкоджуються поверхневі шари епітелію слизової оболонки на обмеженій ділянці стравоходу. Опік II ступеня характеризується великим некрозом, що поширюється протягом усього глибину слизової оболонки. При III ступені некроз захоплює слизову оболонку, підслизовий та м'язовий шари, поширюється на параезофагеальну клітковину та сусідні органи.

У I (гострій) стадії захворювання, що триває 5-10 діб, хворі зазнають тяжких страждань. Слідом за прийомом їдкого лугу або кислоти з'являються сильні болі в ротовій порожнині, глотці, за грудиною, в епігастральній ділянці, рясне слиновиділення, блювання, дисфагія. Хворі збуджені, налякані. Шкірні покриви бліді, вологі. Дихання прискорене. При тяжкій інтоксикації відзначаються різного ступеня явища шоку. У ряду хворих спостерігається зменшення кількості сечі, що виділяється, аж до анурії.

Через кілька годин після опіку поряд із симптомами шокуз'являються симптоми опікової токсемії: температура тіла підвищується до 39 "С, дихання стає частим, поверхневим, частота серцевих скорочень зростає до 120-130 за 1 хв, артеріальний тиск знижується внаслідок гіповолемії. Ці симптоми є наслідком системної реакції на появу незвичайних для нормального організму розпаду білків, що утворюються внаслідок некрозу тканин.Макрофаги, лейкоцити, лімфоцити розпізнають їх як антиген, у відповідь на який починають виділяти в значній кількості цитокіни і в першу чергу прозапальні інтерлейкіни. організму буде переважно місцевою з помірною загальною реакцією і з порівняно легкими симптомами.При важких опіках продукція інтерлейкінів внаслідок гіперактивації лейкоцитів різко зростає. При дослідженні крові відзначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, підвищення гематокриту, гіпо- та диспротеїнемію. У важких випадках розвиваються гіперкаліємія, гіпохлоремія та гіпонатріємія, метаболічний ацидоз.

При супутньому опіку гортані та голосових зв'язок можуть виникати осиплість голосу, утруднене дихання, асфіксія. При тяжких опіках розвивається токсичне ураження паренхіматозних органів (гостра печінкова та ниркова недостатність).

Отруєння оцтовою есенцією може викликати внутрішньосудинний гемоліз: з'являється жовтяниця, сеча набуває кольору "м'ясних помиїв", відзначаються білірубінемія, гемоглобінурія, наростає анемія.

Стадія II (уявного благополуччя) триває з 7-ї по 30-ту добу. Проковтуваннярідкої їжі стає дещо вільнішим, проте це не означає, що небезпека важких ускладнень минула. До кінця 1-го тижня починається відторгнення некротизованих тканин стравоходу. У зв'язку з цим може виникнути кровотеча. При глибоких некрозах спостерігаються випадки перфорації стравоходу з розвитком медіастиніту, емпієми плеври, перикардиту і навіть бронхохарчової нориці. У важких випадках можливий розвиток сепсису.

У III стадії (стадія утворення стриктури) поверхневі ділянки некрозу стінки стравоходу гояться без грубого рубця. До кінця місяця у 10-15% хворих при рентгенологічному дослідженні виявляють відсутність поздовжньої складчастості слизової оболонки, одиночні або множинні ділянки звужень стравоходу різної довжини. У 20% хворих дисфагія збільшується. При езофагоскопії відзначають різної протяжності ділянки, покриті щільним струпом. Формування рубця у разі відбувається протягом кількох місяців (без утворення стенозу чи зі стенозом стравоходу).

Лікування. Для зняття болю вводять знеболювальні засоби. Зменшення салівації та спазму стравоходу можна досягти застосуванням атропіну, пірензепіну, гангліоблокаторів. Для виведення отрути з організму призначають рясне питво з наступним штучним блюванням. Якщо дозволяють умови, терміново промивають шлунок та рот великою кількістю рідини. При опіку кислотами внутрішньо дають препарати, що нейтралізують кислоту. При отруєнні лугами вводять 1-1,5% розчин оцтової чи лимонної кислоти, у перші 6-7 год вводять антидоти.

У стаціонарі проводять протишокову та дезінтоксикаційну інтенсивну терапію, призначають серцеві глікозиди, преднізолон (по 2 мг/кг на добу).

При отруєнні оцтовою есенцією та розвитку внутрішньосудинного гемолізу призначають 5 %розчин натрію бікарбонату, проводять форсованим діурезом.

При гострій нирковій недостатності показано проведення гемодіалізу. Хворим із опіком гортані у разі появи ознак асфіксії накладають трахеостому. Під час перфорації стравоходу показано термінове оперативне втручання.

Протягом усього гострого періоду захворювання необхідний ретельний догляд порожнини рота.

З метою попередження розвитку рубцевого звуження стравоходу хворим з першої доби дають через кожні 30-40 хв по 1-2 ковтки мікстури, що містить олію, анестезин, розчин анестетика локальної дії. Для профілактики інфекції запроваджують антибіотики широкого спектра дії. З 3-го дня хворих годують охолодженою рідкою їжею. Ранній прийом мікстури та їжі як би здійснює "м'яке" блокування стравоходу. Формуванню рубців перешкоджає також парентеральне введення кортикостероїдів (кортизону, преднізолону по 2 мг/кг на добу), які затримують розвиток фібробластів та зменшують утворення грубих рубців у стравоході. В даний час визнана доцільність раннього (з 9-11-ї доби) бужування стравоходу протягом 1-1,5 міс у поєднанні з підшкірним введенням лідази протягом 2 тижнів.

Перед початком бужування необхідно зробити езофагоскопію, яка дозволить встановити ступінь опіку, відсутність некротизованих тканин, що не відторгнулися. При адекватному лікуванні рубцеві стриктури зі стенозом стравоходу, що не піддаються лікуванню бужуванням, виникають у 6% хворих. Бужування небезпечне (перфорація стравоходу).

Рубцові звуження стравоходу. Післяопікові стриктури мають значну протяжність і частіше розташовані у місцях фізіологічних звужень стравоходу. Вони можуть бути одиночними та множинними, повними та неповними. Хід стриктури часто буваєзвивистим, просвіт ексцентрично розташованим. При різких звуженнях виникає супрастенотіческое розширення стравоходу.

Клінічна картина та діагностика. Основний симптом стриктури стравоходу - дисфагія, яка з'являється з 3-4-го тижня від початку захворювання. Спочатку вона різко виражена. З часом звуження прогресує, вираженість дисфагії збільшується, може розвинутись повна непрохідність стравоходу. При високих стенозах їжа під час ковтання може потрапляти в дихальні шляхи, викликаючи ларингоспазм, напади болісного кашлю та ядуху.

Одним із найчастіших ускладнень рубцевого звуження стравоходу є обтурація його їжею. Для її усунення необхідна невідкладна езофагоскопія із вилученням харчової грудки. У хворих зі стенозами часто розвиваються хронічні запальні захворювання бронхів та легень внаслідок регургітації їжі та аспірації її у дихальні шляхи.

Діагноз стриктури стравоходу підтверджують дані анамнезу, рентгенологічного та езофагоскопічного дослідження. Ці дослідження дозволяють визначити міру звуження.

Лікування. Основним методом лікування стриктури стравоходу після хімічного опіку є бужування, яке призводить до стійкого одужання 90-95% хворих.

Раннє бужування (з 9-11-ї доби після опіку) носить профілактичний характер. Пізніше бужування проводять з метою розширення звуження стравоходу, що вже розвинувся, починають його з 7-го тижня.

Бужування показане всім хворим із післяопіковими стриктурами стравоходу. Перед ним через звуження проводять тонкий металевий провідник, яким вводять бужі, що дозволяє зменшити небезпеку перфорації стравоходу. Протипоказаннями є медіастиніт, що триває, бронхопищеводні свищ. Для досягнення стійкогоКлінічного ефекту лікування бужуванням необхідно проводити протягом багатьох тижнів і навіть місяців.

Застосовують такі види бужування:

"сліпе", нерентгеноконтрастними бужами, без езофагосконічного та рентгенологічного контролю;
бужування порожнистими рентгеноконтрастними бужами по металевому провіднику;
бужування під контролем езофагоскопа;
"Бужування без кінця";
ретроградне.

Найчастіше лікування проводять за допомогою спеціального набору рентгеноконтрастних порожнистих бужів. Якщо буж проходить легко, проводять буж наступного номера за товщиною.

Бужування під контролем езофагоскопа показано при ексцентрично розташованій стриктурі, звивистому каналі звуження, вираженому супрастенотичному розширенні, коли виникають труднощі при проведенні провідника.

"Бужування без кінця" застосовують за наявності гастростоми у хворих з трубчастими, звивистими або множинними стриктурами. До міцної нитки, введеної через рот і виведеної через гастростому, прикріплюють обидва кінці еластичної трубки. Утворюється "кільце", частину якого складає трубка. На час бужування, потягуючи за нижню, виведену через гастросту нитку, її проводять через звужену ділянку і залишають на кілька годин. Потім трубку виводять назовні через гастростому та залишають до наступної процедури бужування. Ретроградне бужування через гастростому безпечніше, легше переноситься хворими.

У деяких хворих механічне розширення рубцевих стриктур стравоходу може спричинити загострення езофагіту. Небезпечним ускладненням є прорив стравоходу та розвиток медіастиніту.

Показання до операції:

повна облітерація просвіту стравоходу;
неодноразові невдалі спроби проведення бужучерез стриктуру;
швидке рецидивування рубцевих стриктур після повторних бужування;
наявність стравохідно-трахеальних чи бронхопищеводних нориць;
виражені поширені стриктури;
перфорації стравоходу під час бужування.

При тяжкому виснаженні організму хворого, наявності протипоказання до бужування або оперативних втручань як перший етап хворим накладають гастростому для харчування.

Вибір методу операції проводять, враховуючи вік та загальний стан хворого, локалізацію та довжину звуження стравоходу. У більшості хворих виконують одноетапні пластичні операції, при сегментарних стриктурах - різноманітні локальні пластичні операції. При ураженні стравоходу на великому протязі проводять трансгіатальну екстирпацію стравоходу з розрізів на шиї та животі (без торакотомії) та одномоментну пластику трубкою, викроєною з великої кривизни шлунка або товстої кишки. Трансплантат проводять через заднє середостіння (на місце віддаленого стравоходу) на шию і накладають анастомоз між шийним відділом стравоходу та шлунковою трубкою або товстою кишкою. Цей тип операції легше переноситься хворими. Він менш травматичний, тому що не розкривається плевральна порожнина, виключається небезпека важких внутрішньоплевральних та легеневих ускладнень, пов'язаних із розходженням швів внутрішньоплевральних анастомозів.

До створення штучного стравоходу не рекомендується приступати раніше 2 років з моменту опіку, тому що тільки після цього терміну виявляється ступінь рубцювання стравоходу і стає зрозумілим, що рубцева тканина, що сформувалася, не дозволяє домогтися розширення просвіту консервативними методами.