Хірургічне лікування ендемічного зоба
1. Дифузний (розлитий) паренхіматозний зоб. Оперативному лікуванню підлягають хворі які мають такі форми цього виду зоба:
a. Довгостроково існуючий зоб з змінами, що настали в ньому (кісти, кальцифікати, фіброзування);
b. Зоб, що викликає компресію сусідніх органів (стравохода, трахеї, кровоносних судин, нервів);
c. Підозрювальний на злоякісне переродження зоб;
d. Зоб із симптомами гіпертиреоїдизму на які консервативне лікування не могло вплинути сприятливо;
e. Зоб високого ступеня розвитку – IV та V ступеня розвитку;
f. Зоб високого ступеня розвитку в тих випадках, коли консервативне лікування, що проводиться протягом 6 місяців, виявилося без результатів.
2. Дифузний колоїдний зоб;
3. Вузолуватий зоб;
4. Змішаний ендемічний зоб.
Оперативні методи стумектомій.
Залежно від виду патологоанатомічних змін в ендемічному зобі застосовують такі методи операції:
1. Енукліацію з резекцією тиреоїдних аденом;
2. Метод резекції Микулича – Мартинова;
3. Резекція щитовидної залози за методом Кохера;
4. Оперативний метод О.В. Миколаєва при ендемічному зобі.
Важливою умовою для запобігання наступу післяопераційного рецидиву тиреотоксикозу є повне усунення lobus pyramidalis (proc. pyramidalis). У випадках, коли це не зроблено досить точно, lobus pyramidalis наражається на гіперплазію і небезпека появи рецидиву стає реальною. Сьогодні за допомогою ізотопних методів 131 J встановлено, що рецидив тиреотоксикозу настає, якщо залишена після резекції щитовидної залози паренхіму важить понад 7 г.
Небезпеки та ускладнення, що виникають під час струмектомії.
Тиреоїдектомія притиреотоксикозе іноді пов'язана з відомими небезпеками для хворих, що настають гостро і закінчуються смертю хворих. Їх слід добре знати, щоби не допускати або своєчасно усувати.
1. Кровотеча під час струмектомії. Внаслідок рясного кровопостачання щитовидної залози існує небезпека кровотечі при тиреоїдектомії. Зазвичай геморагії при струмектомії бувають венозного або паренхіматозного походження Кровотеча може з'явитися ще при відсепарюванні шкірного клаптя внаслідок поранення поверхневих яремних вен. Тиреоїдні вени, що утворюють багату мережу на поверхні щитовидної залози та біля неї, є частим джерелом кровотечі під час мобілізації залози. Маючи на увазі, що хворі на базедову хворобу взагалі важко переносять і порівняно невеликі крововтрати, то стає зрозумілим, яку небезпеку становлять рясні кровотечі для цих попередньо підготовлених тиреостатиками хворих. Внаслідок цього кожна кровотеча під час операції має бути негайно та в однаковій кількості заміщена переливанням крові. При невеликому розрізі та раптовому сильному відведенні може статися розрив верхніх щитовидних судин. Рясні кровотечі під час струмектомії спостерігаються рідко.
3. Поранення трахеї.
4. Пошкодження n. recuretns.
5. Пошкодження околощитовидних залоз.
6. Повітряна емболія.
Найчастіше ушкодження нерва відбувається у наступних місцях:
а) місце перетину n. recurrens з a. thyreoideae inferior (рис.2);
б) місце входу його в паруси cricothyreoidea гортані (рис.3).
Існують 3 моменти, за яких можна пошкодити зворотний нерв:
1) під час перев'язки a. thyreiodea inferior за методом Кохера, особливо при анормальному розташуванні n recurrens; ценайчастіше місце поранення нерва;
2) після резекції перешийка, коли глибоко виділяють частки щитовидної залози з боку трахеї; при цих маніпуляціях частіше ушкоджується правий поворотний нерв;
3) при звільненні задньобокового краю залози поблизу трахеї.
Для зменшення кількості пошкоджень зворотного нерва необхідно дотримуватися таких вимог:
a) проводити струмектомію субфасціальним методом О. В. Ніколаєва;
b) при резекції перешийка розкривати лише передню поверхню трахеї;
c) уникати відсепарювання задньої поверхні щитовидної залози, де саме проходить n. recurrens;
d) не прошивати куксів залози;
e) якщо доводиться перев'язувати: a. thyreoidea inferior при профузному кровотечі з неї, робити це треба за методом Де Кервена.
Симптоми пошкодження поворотного нерва, сиплий, афонічний голос, утруднене стридорозне дихання, кашель, що викликається роздратуванням, та порушення ковтання. У разі пошкодження n. laryngeus superior з'являється занепокоєння, почуття страху, утруднення вдиху, ослаблення та нестійкість голосу. І при неповному розриві нерва з'являються вищезазначені симптоми. Достатньо захопити зворотний нерв у лігатуру або травмувати його, щоб це позначилося на голосі.
При пошкодженні двох поворотних нервів у хворих раптово настає гостра асфіксія, пов'язана з паралічем голосових зв'язок, які залишаються розслабленими (як у трупа), при цьому просвіт трахеї повністю закривається. Тільки негайна інтубація чи трахеостомія можуть урятувати хворого.
Рис.2. Найчастіше місце ушкодження поворотного нерва.
Рис.3. Друге за частотою місце ушкодження поворотного нерва.
При односторонньому парезі n recurrens голос у більшості випадківвідновлюється через 1-2 місяці шляхом фонетичної перебудови голосових зв'язок, а дисфагія проходить за кілька днів. Симптоми ушкодження n. laryngeus superior зникають через кілька місяців. Якщо голос не відновлюється більше шести місяців, параліч зворотного нерва слід вважати постійним. Відновлювальні операції ураженого нерва, такі як neurolysis і neurorrhaphia, на сьогоднішній день не можуть вважатися ефективними. Досягти відновлення голосу можна шляхом пластичних хірургічних втручань на гортані – хордопексія, аритеноїдектомія та ін. Латерофіксацію голосових зв'язок при подвійному паралічі n. recurrens виробляють у тих випадках, коли відновлення голосу не очікують. Ця операція звільняє хворого від незручності та мук носіння трахеальної канюлі.
При парезі зворотного нерва, що найчастіше зустрічається ураження його, голос у хворого може відновитися після лікування стимулюючими засобами як - Strychnin, Nivalin, vitamin В12, фізіотерапевтичні процедури та логотерапія. Парези n. recurrens зазвичай відбуваються в період від 2 тижнів до 2 місяців. Можливий односторонній параліч n. recurrens і не виявиться клінічно зміною голосу. У разі наявність його визначають лише з допомогою ларингоскопии. Тому всі хворі після струмектомії повинні піддаватися ларингоскопії.
Ушкодження біля щитовидних залоз.Околощитовидні залози ушкоджуються найчастіше при проведенні струмектомії за методом Кохера, коли вони атипово розташовуються або порушується їх кровопостачання.