Хірургічне лікування геморагічного інсульту в умовах первинного судинного відділення

Тихомиров С.Є., Колчанова Т.В.

ДБУЗ ПЗ «Павлівська центральна районна лікарня»

Нижегородська область, м. Павлове.

Тихомиров Сергій Євгенович,

лікар-нейрохірург, кандидат медичних наук

Колчанова Тетяна Вікторівна,

зав. неврологічним відділенням, керівник ПСО.

Вступ.

У рамках програми зі створення судинних центрів, починаючи з 2010р. у Нижегородській області створено первинні судинні відділення (ПСО) у стаціонарах м. Нижнього Новгорода, м. Дзержинська та у центральних районних лікарнях (ЦРЛ) великих населених пунктів Нижегородської області з відповідним прикріпленням суміжних районів, а також регіональні судинні центри (РСЦ) клінічної лікарні та Міської клінічної лікарні №13.

Сформовані центри оснащені необхідним обладнанням, зокрема комп'ютерними томографами. Широке впровадження комп'ютерної томографії суттєво спростило та прискорило діагностику порушень мозкового кровообігу, а також підвищило виявлення нейрохірургічної патології головного мозку.

У нормативних документах, що регламентують діяльність первинних судинних центрів, спочатку передбачався переведення хворих, які потребують оперативного лікування, до регіонального судинного центру. Ця тактика цілком виправдана при аневризматичній патології головного мозку при відносно компенсованому стані хворого (ступінь тяжкості за шкалою Hunt-Hess I – III). У РДЦ їм виконується ангіографічне дослідження з наступним ендоваскулярним чи відкритим оперативним втручанням. Однак, у разі гіпертензивних внутрішньомозковихгематом, подібна тактика не завжди оптимальна з наступних причин:

1. Міжгоспітальне транспортування пацієнтів з інсульт-гематомою, що надає компріювальну дію на головний мозок і призводить до розвитку дислокаційного синдрому, може суттєво погіршити стан хворого. З різних причин далеко не завжди є можливість надати необхідну допомогу, підтримувати вітальні функції на необхідному рівні у процесі транспортування. [1]

2. Переведення хворих з інсульт-гематомою з первинного судинного відділення до регіонального центру часто відкладається з причин організаційного характеру: немає вільних місць у відділенні реанімації приймаючого стаціонару, вечірній та нічний час доби, а також вихідні та святкові дні. При цьому тимчасовий фактор у деяких випадках відіграє істотну роль.

3. Хворим з путаменальними та таламічними внутрішньомозковими гематомами нерідко відмовляють у переведенні до регіонального центру. Зумовлено це і тяжкістю стану хворих, що потребує тривалого перебування у реанімаційному відділенні, та високою смертністю при даному типі геморагічного інсульту.

Матеріали та методи.

У 2013 р. в умовах ПЗГ Павлівської ЦРЛ виконано 14 оперативних втручань з приводу гіпертензивних внутрішньомозкових гематом. Характер виконаних операцій представлений у таблиці №1.

Табл.1 Операції з приводу гіпертензивних внутрішньомозкових гематом.

Вигляд оперативного втручання.

Кількість.

Кістково-пластична трепанація черепа (краніотомія), видалення інсульт-гематоми.

Резекційна трепанація задньої черепної ямки, видалення інсульт-гематоми півкулі мозочка.

Резекційна трепанація черепа, видалення інсульт-гематоми з наступною пластикоюдефекту склепіння черепа пластиною «Реперен»

Зовнішнє вентрикулярне дренування.

Показання до хірургічного лікування:

путаменальний та субкортикальний крововилив об'ємом понад 30-40 мл, що супроводжується вираженим неврологічним дефіцитом;
крововилив у мозок обсягом понад 15 мл, що супроводжується дислокацією IV шлуночка та/або оклюзійною гідроцефалією;
крововилив у таламус, що супроводжується гемотампонадою шлуночків та/або оклюзійною гідроцефалією, при якому показаний вентрикулярний дренаж.

Відносні протипоказання:

пригнічення свідомості до стану коми (оцінка за ШКГ до 8 балів)
тяжкі соматичні захворювання (нирково-печінкова, серцево-судинна та легенева патологія у стадії декомпенсації, коагулопатії, сепсис).

При видаленні напівкульних гіпертензивних внутрішньомозкових гематом виконувалася або кістково-пластична трепанація черепа, або резекційна трепанація черепа з наступною пластикою дефекту склепіння черепа пластиною «Реперен». Передумови такої тактики такі:

1. Гіпертонічні внутрішньомозкові гематоми, на відміну від травматичних внутрішньомозкових гематом при тяжкій черепно-мозковій травмі, є локальним ураженням головного мозку і не супроводжуються набряком головного мозку після видалення субстрату. Відповідно, показань до декомпресії головного мозку немає.

2. У літературі не знайдено вказівок на те, що декомпресивна трепанація черепа покращує наслідки при оперативному лікуванні геморагічного інсульту. [4-8]

Нижче наведено кілька успішних клінічних прикладів, коли оперативне втручання, виконане в першу добу в умовах ЦРЛ, дозволило суттєво покращити станхворих.

Хворий Ч., 39 л. Захворів гостро, госпіталізований до Павлівської ЦРЛ. На час вступу рівень свідомості – глибоке оглушення. АТ - 220/160, Ps-62. Пацієнту виконано КТ головного мозку: виявлено інсульт-гематому у правій півкулі мозочка, що викликає компресію IV шлуночка, ознаки мозочково-тенторіального вклинення. У день надходження пацієнту в екстреному порядку виконано операцію – трепанацію задньої черепної ямки праворуч (парамедіанний доступ), видалення гематоми правої півкулі мозочка. У післяопераційному періоді позитивна динаміка як відновлення свідомості до ясного. На контрольній КТ головного мозку також позитивна динаміка. Рис.2

З урахуванням субкортикальної локалізації гематоми було прийнято рішення виконати невелику резекційну трепанацію черепа з формуванням вікна трепанації діаметром близько 3.5-4.0 см з наступною пластикою дефекту черепа пластиною «Реперен». Було виконано передопераційну розмітку за схемою Кренляйна-Брюсової, а також виміряно відстань від середньої лінії по колу голови до місця найближчого розташування внутрішньомозкової гематоми до кори головного мозку. Рис.3

Відповідно до передопераційної розмітки за схемою Кренляйна-Брюсової виконано лінійний розріз м'яких тканин 6.0 см і накладено фрезевий отвір трохи нижче проекції сильвієвої борозни головного мозку над верхньою скроневою звивиною. Далі виконана резекція луски скроневої та тім'яної кісток з формуванням вікна трепанації діаметром близько 3.5 – 4.0 см. Тверда мозкова оболонка (ТМО) розкрита хрестоподібно. Виконано енцефалопункцію. На глибині 1.5 см здійснено вхід у порожнину гематоми. Потім виконана енцефалотомія 1.5 см та аспірація внутрішньомозкової гематоми з наступним гемостазом перекисом водню. Мал. 4

ТМОушита, вкрита гемостатичною губкою і по центру підшита до встановленого невеликого імпланту діаметром 4.0 см із пластини «Реперен», що закриває кістковий дефект. Скроневий м'яз вшито над імплантом. Таким чином, встановлена пластина виявилася затиснутою між кісткою і скроневим м'язом. Мал. 5

У післяопераційному періоді позитивна динаміка як у неврологічному статусі, так і за даними контрольної КТ. Рис.6

Перевагою оперативного втручання за даною методикою стала менша травматичність для хворої та менша затратність за часом виконання операції (менше за годину). Описана передопераційна розмітка зі зрозумілих причин має похибку порядку 1.0-1.5 см, але з урахуванням обсягу гематоми ця похибка не має значної ролі.

Результати та обговорення.

В 11 (78%) випадках при оперативних втручаннях з приводу геморагічного інсульту в найближчому післяопераційному періоді спостерігалася позитивна динаміка у вигляді покращення неврологічного статусу та часткового регресу осередкових симптомів, у 3-х (22%) випадках летальний кінець.

У першому летальному випадку, хвора з гематомою правої півкулі та черв'яка мозочка, мала серйозну соматичну патологію у вигляді артеріальної гіпертензії 3 ст. та ожиріння 3 ст. Хворий було виконано резекційну трепанацію задньої черепної ямки, видалення інсульт-гематоми та вентрикулодренування заднього рогу правого бокового шлуночка. Дренаж видалено на 3 добу після операції. Незважаючи на деяку позитивну динаміку в неврологічному статусі в післяопераційному періоді, наявні соматичні захворювання та інфаркт міокарда, що розвинувся, визначили летальний кінець на 40-й день після операції.

У другому випадку, хвора кілька років страждала на злоякісну гіпертонічнухворобою, але будь-якого обстеження та систематичного лікування не проходила. На момент взяття на операцію стан хворої був вкрай важким, рівень свідомості – кома 2 ст., Клініка дислокаційного синдрому. Прогноз для життя спочатку був несприятливий, але з урахуванням молодого віку хворий, 26л., все-таки було ухвалено рішення про оперативне втручання. Летальний результат настав наступного дня. За даними аутопсії морфологічні ознаки тривалої гіпертонічної хвороби, рецидиву внутрішньомозкової гематоми не було.

У третьому випадку, пацієнт, який страждає тривалий час на гіпертонічну хворобу та цукровий діабет 2-го виду, оперований з приводу інсульт-гематоми у лівій таламічній ділянці з проривом у лівий бічний шлуночок. На момент операції рівень свідомості – кома 2 ст. Незважаючи на наявність відносних протипоказань (рівень свідомості менше 8 балів за ШКГ), на настійне прохання родичів була виконана операція: краніотомія у лівій тім'яній ділянці, енцефалотомія, видалення інсульт-гематоми. Летальний результат на 5 добу після операції. На аутопсії виявлено крововилив у плутаменальній ділянці протилежної (правої) півкулі. У зоні оперативного втручання рецидиву внутрішньомозкової гематоми не було.

З урахуванням того, що можливості регіональних центрів у плані переведення хворих та проведення операції в умовах центру обмежені, виконання оперативних втручань при гіпертензивних внутрішньомозкових крововиливах в умовах ПСО дозволяє збільшити оперативну активність і, можливо, знизити смертність при даній патології.

Висновок.

Оперативне лікування гіпертензивних внутрішньомозкових гематом в умовах ПСО дозволяє наблизити спеціалізовану допомогу до хворого, не наражаючи його на ризикованутранспортування. Немає необхідності вивільняти реанімаційне ліжко у регіональному центрі. Загалом відбувається деяка оптимізація роботи регіонального центру: перекладаються хворі, які потребують спеціалізованого дообстеження та лікування в умовах РДЦ (пацієнти зі спонтанним субарахноїдальним крововиливом, з підозрою на аневризму або мальформацію судин головного мозку), а хворим, оперативним виконано дома, спеціалізована допомога надається за умов ПСО.

Вираз подяки. Висловлюємо вдячність колективу відділення реанімації, кабінету комп'ютерної томографії, операційного та неврологічного відділень за розуміння та злагоджену роботу.

Мал.1а

Мал.1б

Рис.1а КТ хворий К., 57 л. при вступі. Гостра інсульт-гематома у лівій тім'яній та скроневій частках головного мозку.

Рис.1б КТ хворий К., 57 л. через добу після операції.

Мал.2а

Мал.2б

КТ мозку хворого Ч.,39л.

Рис.2а - є інсульт-гематома в правому півкулі мозочка, що викликає здавлення IV шлуночка.

Рис.2б - контрольна КТ головного мозку: стан після резекційної трепанації задньої черепної ямки праворуч, видалення інсульт-гематоми.

Рис.3 КТ хворий Л., 63 р. Внутрішньомозкова інсульт-гематома в лівій лобовій та скроневій частках головного мозку. Виміряно відстань від серединної лінії по колу голови до проекції найближчого розташування внутрішньомозкової гематоми до кори головного мозку. (3.0 см х 4 = 12 см)

Рис.4 Інтраопераційна фотографія хворий Л., 63 р. ТМО розкрита хрестоподібно. Через енцефалотомічний розріз 1.5 см виконано аспірацію внутрішньомозкової гематоми.

Рис.5 Інтраопераційна фотографія хворий Л., 63 р. Виконано пластику дефекту склепіння черепа невеликим імплантом з пластини «Реперен».

Рис.6 Контрольна КТ головного мозку хворий Л., 63 р. через добу після операції.