Хірургічне лікування інфекційного ендокардиту
ВСТУП
Інфекційний (бактеріальний) ендокардит є важким інфекційним процесом, який без лікування завжди призводить до летального результату.
На жаль, і в "еру антибіотиків" інфекційний ендокардит продовжує залишатися серйозною причиною загальної смертності. Захворюваність на інфекційний ендокардит не знижується, хоча її структура за останні десятиліття зазнала певних змін - в даний час інфекційний ендокардит частіше зустрічається у осіб старше 50 років. Патологічний процес, як і раніше, в основному локалізується на лівому передсердно-шлуночковому (мітральному) клапані, на другому місці за частотою ураження слідує аортальний клапан. У той самий час спостерігається зростання частоти розвитку інфекційного ендокардиту правих відділів серця, що пов'язані з поширенням наркоманії та широким застосуванням венозних катетерів. У країнах із високим рівнем розвитку серцево-судинної хірургії збільшується частота розвитку внутрішньолікарняних інфекційних ендокардитів. Спостерігаються зміни у структурі етіологічних чинників захворювання, зокрема збільшується частота стафілококових, грамнегативних інфекцій, і навіть інфекцій, викликаних рідкісними мікроорганізмами і штамами, резистентними до антибіотиків.
Сучасна лікувальна програма інфекційного ендокардиту включає антибактеріальну, патогенетичну, симптоматичну терапію та екстракорпоральну гемокорекцію, також сучасна терапія інфекційного ендокардиту не мислима без своєчасного оперативного лікування, яке при гострому інфекційному ендокардиті виконується в ранні терміни. терапії. Зазначений підхід дозволяє знизити госпітальну летальність до 11,5%, збільшити п'ятирічнувиживання хворих на інфекційний ендокардит до 76,8%.
Взагалі, завжди краще вилікувати інфекційний ендокардит антибіотиками, без протезування клапана, проте клінічна ремісія має бути досягнута досить швидко. В іншому випадку настає генералізація процесу, розвиток загального сепсису, і вдаватися до хірургічного лікування стає запізно.
У той же час успіх хірургічного лікування можливий лише там, де є взаємозв'язок та чітка взаємодія між кардіологами та кардіохірургами. У хворих на інфекційний ендокардит надзвичайно важливо визначити той момент, коли консервативна терапія вичерпала свій ресурс і продовження її веде тільки до зниження функціональних резервів хворого. У ряді випадків будь-яке консервативне лікування абсолютно небажане через повну його безперспективність і, можна навіть сказати, що воно шкідливе для хворого, тому що віддаляє термін проведення життєво необхідної операції. Для хворих з гострим руйнуванням аортального клапана або кількох клапанів така тактика не лише неправильна, а й просто небезпечна. Швидкий розвиток вад серця не дозволяє забезпечити компенсацію розладів кровообігу, і дуже скоро резерви міокарда виснажуються, незважаючи на консервативну терапію. У таких ситуаціях спрацьовує правило: «Чим довше живе хворий до операції, тим менше він проживе після неї».
ХІРУРГІЙНЕ ЛІКУВАННЯ
Лікування інфекційного ендокардиту неможливе без своєчасної операції, яка виконується в ранні терміни або після завершення 4-6-тижневого курсу антибактеріальної терапії. Недостатність кровообігу при сучасному інфекційному ендокардиті найчастіше пов'язана зі швидким руйнуванням клапанного апарату, тому хірургічне лікування останнім десятиліттям.застосовується дедалі частіше. Хірургічне втручання є ефективним методом відновлення внутрішньосерцевої гемодинаміки та санації порожнин серця, без чого хворі б гинули.
Хірургічний метод лікування, як правило, полягає у видаленні ураженого клапана та імплантації штучного механічного або біологічного протезу. Новими методами хірургічного лікування є застосування кріосохраненных аллографтів, ксенографтів та розробка реконструктивних втручань на клапанах серця, що знижує частоту реінфекції.
За даними Ю.Л.Шевченка, Г.Г.Хубулава, Н.Н.Шихвердієва, С.А.Матвєєва (Клініка хірургії вдосконалення лікарів імені П.А. Купріянова Військово-медичної академії) : «… в основу хірургічного лікування інфекційного ендокардиту повинна бути покладена операція на серці, що щадить за своїм характером, з метою санації його камер і радикальної корекції порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки. Щасливий принцип операції продиктований особливою тяжкістю стану таких хворих і полягає в максимальному зменшенні всіх видів лікарської та загальної хірургічної агресії стосовно пацієнтів. Цей принцип починає реалізуватися з оперативного доступу. Незважаючи на те, що в усьому світі стандартним доступом до серця є серединна стернотомія, ми в клініці використовуємо правосторонню передньо-бічну торакотомію. Як доводить наш багаторічний клінічний досвід, цей доступ менш травматичний, краще переноситься хворими і надалі дає менше ускладнень. З цього доступу можливе виконання протезування практично будь-якого клапана серця, які поки що залишаються найчастішими варіантами корекції порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки при інфекційному ендокардиті.
Більш вигідним для хворого варіантом єклапанозберігаюча операція. Але пластичні клапанозберігаючі операції вимагають досвіду, хороших мануальних навичок та творчості у їх виконанні. Тим не менш, саме ці види корекції порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки (клапанозберігаючі операції) дають найбільш сприятливі результати. Однак такі втручання, як правило, можливі у хворих на ранній стадії захворювання, коли клапанні руйнування ще не настільки великі. Частіше, ніж за інших локалізаціях, можливі пластичні втручання при інфекційному ураженні трикуспідального клапана.
У середньому, клапанозберігаючі операції можливі у 7-15% хворих. Безумовно, у міру розвитку діагностики цей відсоток збільшуватиметься відповідно до збільшення кількості хворих на інфекційний ендокардит, виявлений на ранніх стадіях захворювання.»
У Національному інституті серцево-судинної хірургії ім. Н.М. Амосова АМН України вироблено такі підходи до хірургічного лікування інфекційного ендокардиту : (1) раннє хірургічне втручання; (2) радикальне висічення інфікованих тканин; (3) виконання реконструктивних пластичних операцій; (4) використання аутотканин для реконструкції; (5) застосування загальної керованої гіпертермічної перфузії.
Кількість хворих, які потребують оперативного лікування, залежить від своєчасної діагностики, ефективності антибактеріальної терапії, ускладнень, виду збудника. При стрептококовому інфекційному енокардиті протезування клапанів серця виконують 17% хворих, при стафілококовому – 51,7-70%. Лікування інфекційного ендокардиту на етапі полягає у розширенні показань до хірургічного втручання і, відповідно, зменшенні обмежень щодо його проведення.
Основними показаннями до проведення хірургічноголікування при гострому інфекційному ендокардиті є : (1) гостра аортальна та мітральна недостатність; (2) деструкція клапанного апарату (розрив хорд, руйнування чи відрив стулки, перфорації); (3) прогресуюча серцева недостатність; (4) неконтрольована інфекція, у тому числі діагностика абсцесу фіброзного кільця; (5) також хірургічне втручання показано і тоді, коли перебіг ендокардиту природних клапанів ускладнюється повторними системними емболіями, аневризмою синуса Вальсальви, прогресуючими порушеннями провідності.
Згідно з даними Шевченка Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995; Тюріна В.П. (1999) показаннями до хірургічного лікування інфекційного ендокардиту є: (1) прогресуюча серцева недостатність (60-81%); (2) висока активність інфекційного ендокардиту, що не купується медикаментозною терапією (10-19%); (3) грибковий ендокардит (75-86%), інфекційний ендокардит протезу клапана (11-26%); (4) емболічні ускладнення або високий ризик рецидивів емболій (3,4-14%); (5) швидке руйнування аортального клапана (88-91%).
Показаннями для операції з приводу інфекційного ендокардиту на фоні протезованого клапана вважаються : (1) розвиток інфекційного ендокардиту менш ніж через рік після протезування; (2) розвиток ускладнень з дисфункцією протезу – стенозування чи суттєва регургітація; (3) персистуюча бактеріємія, формування абсцесів, порушення провідності та великі вегетації, особливо якщо вони викликані стафілококом.
За даними Крикунова А. А. (кандидат медичних наук, завідувач відділення хірургії інфекційного ендокардиту Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України) : «…нині абсолютними показаннями до хірургічного лікуванняінфекційного ендокардиту вважаються: (1) відсутність ефекту від антибіотикотерапії, що проводиться, протягом двох тижнів; (2) розвиток виражених порушень гемодинаміки (хронічна недостатність кровообігу, гостра серцева недостатність, сепсис-індукована гіпотензія); (3) наявність внутрішньосерцевого абсцесу, мікотичний аневризм кореня аорти; (4) повторні емболії.
Ехокардіографічні дані, що вказують на необхідність хірургічного лікування : ЕхоКГ дозволяє оцінити гемодинамічний статус та виявити внутрішньосерцеві ускладнення інфекційного ендокардиту, що може бути важливо при визначенні показань до хірургічного лікування.
Основними моментами є такі : (1) кількісна оцінка ступеня регургітації через пошкоджені клапани, оцінка функціональних можливостей лівого шлуночка; (2) моніторинг передчасного закриття клапана (до початку систоли), що є ознакою гострого переповнення лівого шлуночка та тяжкої декомпенсації серця, вказує на необхідність хірургічного лікування; (3) поява патологічних фістул, що вказують на неклапанні ураження серця; (4) трансезофагеальна ЕхоКГ дозволяє більш точно виявляти абсцеси, розташовані біля клапанів і в перегородці (перикардит є непрямою вказівкою на формування абсцесу кільця аортального клапана); (5) виявлення вегетацій, особливо значного розміру, може вказувати на можливість масивної емболії (у багатьох дослідженнях показана пряма кореляційна залежність між частотою виявлення вегетацій і частотою серцевої недостатності, важких емболічних уражень; критичним є розмір вегетацій більше 10 мм в діаметрі; їх локалізація також мають певне значення з погляду можливості емболії).
Повний курс антимікробної терапії має бути проведений протягом щонайменше 7–15 днів після оперативного втручання незалежно від тривалості терапії до операції.
Дуже важливим є час проведення оперативного втручання при гострому інфекційному ендокардиті : бажано провести якийсь час антибактеріальну терапію з метою зменшення мікробного інфікування тканини, куди імплантуватиметься клапан (і тим самим зменшити ризик реінфекції на протезі), а з з іншого боку – при неефективності медикаментозної терапії необхідно оперувати до розвитку поліорганної недостатності. У сучасних умовах основною тенденцією в хірургічному лікуванні інфекційного ендокардиту стало раннє проведення операції на серці за мінімальних внутрішньосерцевих руйнувань, а часом і без них до розвитку інших важких ускладнень. На жаль, досі частка таких операцій невелика. Більше надходить хворих з важкими ускладненнями, що розвинулися.
Інфекційний ендокардит – захворювання, що загрожує життю пацієнта. Тому наявність онкологічних захворювань, позасерцевих ускладнень (емболічних інсультів, ішемій) при інфекційному ендокардиті не є протипоказанням до операції на серці. За наявності екстракардіальних ускладнень інфекційного ендокардиту тактика лікування має бути активною. У разі виникнення емболії до судин головного мозку, наприклад, операція на серці може бути виконана вже через два тижні після виникнення даного епізоду (за відсутності геморагії у зоні ураження). Але навіть у випадках розвитку геморагічного інсульту через два місяці можливе проведення операції за умов штучного кровообігу. Розвиток гострої аортальної або мітральної недостатності є показанням до невідкладного хірургічноговтручанню, а відсутність ефекту від антибактеріальної терапії, що проводиться, протягом 10-14 днів (збереження лихоманки, лейкоцитозу, бактеріємії) диктують необхідність раннього оперативного втручання до розвитку гнійних вогнищ в інших органах і тканинах.
Також раннє хірургічне втручання може розглядатись і при великих вегетаціях мітрального клапана – понад 10 мм; при зростанні вегетацій, що триває, на тлі антибіотикотерапії і за наявності вегетацій, що стикаються, стулок мітрального клапана. Прогноз при інфекційному ендокардиті правих відділів сприятливіший і хірургічне втручання потрібно тільки при вегетаціях розміром більше 20 мм і після повторних емболій легеневих.
У зв'язку з цим лікування хворих на гострий інфекційний ендокардит повинно проводитися спільно терапевтами (кардіологами, ревматологами) та кардіохірургами з метою вироблення оптимальної тактики лікування.
Таким чином, інфекційний ендокардит значною мірою є хірургічною проблемою і вимагає для свого лікування інтеграції зусиль фахівців найрізноманітніших напрямків: кардіологів, кардіохірургів, мікробіологів, інфекціоністів, фахівців з променевої діагностики, реаніматологів та багатьох інших. Основою успішного хірургічного лікування цієї тяжкої недуги є рання діагностика та рання операція. Тому необхідно розцінювати інфекційний ендокардит як хірургічну патологію, включаючи розгляд цієї нозологічної форми у всіх підручниках із загальної хірургії, а також включити до програми підготовки лікарів вивчення інфекційного ендокардиту на хірургічних циклах.