Хірургічне лікування косоокості, поєднаної з птозом
Найчастіше років у практиці трапляються випадки комбінованої патології, що проявляється наявністю косоокості та птозу верхньої повіки. Привертає увагу слабкість верхньої прямої м'язи за птозу і його взаємозв'язок з функцією леватора верхнього століття.
Очевидно, поєднане прояв косоокості та птозу пояснюється особливостями анатомічної структури рухового та захисного апарату очей, а також складністю багаторівневої організації їх нервових зв'язків. Досить часте поєднання птозу з вертикальною косоокістю пояснюється загальною іннервацією піднімача верхньої повіки і верхнього прямого м'яза.
Залежно від виду косоокості та характеру птозу, клінічні форми цієї поєднаної патології досить різноманітні. При цьому косоокість може бути співдружньою або паралітичною і супроводжуватися парезом (паралічем) різних груп окорухових м'язів. Птоз може бути істинним, або спостерігається феномен "хибного птозу", при якому фіксація оком на стороні птозу призводить до часткового або повного усунення останнього, але одночасно - косоокості здорового ока по горизонтальному або вертикальному типу (зокрема його гіпертропії).
Недостатність верхнього прямого м'яза у таких хворих призводить до гіпотропії ока, що спричиняє опущення верхньої повіки. Останнє пояснюється синергізм між верзійними рухами очей по вертикалі (вгору, вниз) і функцією леватора (або рухами верхніх повік); при рухах очей донизу повіки опускаються вниз, при рухах догори - піднімаються. Таким чином, при ураженні верхнього прямого м'яза гіпотропія ока призводить до механічного опущення верхньої повіки, при збереженні функції м'яза, що піднімає верхню повіку. При фіксації ж ураженим оком він виходить у серединне становище (як би піднімаєтьсявгору) і повіка також піднімається, тобто птоз зникає.
Крім того, при фіксації враженим оком (на боці птозу) та хворих з хибним та частково-хибним птозом виникає гіпертропія здорового ока. Це пояснюється законом Герінга про симетричну іннервацію та рівномірність імпульсів до правого та лівого ока. Виведення в серединне положення ока, що знаходиться в стані гіпотропії (тобто його підйом), веде відповідно до підйому (руху вгору) парного ока, тобто його гіпертропії, що виражається у відносній гіперфункції верхнього прямого м'яза.
У пацієнтів з частково-помилковим птозом функція леватора збережена частково, що і призводить до неповного (часткового) відкривання віку при фіксації враженим оком (при виведенні ока в серединне положення повік, через свою недостатність, не повністю піднімається вгору). Частковий підйом століття, мабуть, пояснюється тим, що не всі асоціативні зв'язки при русі повік і очі порушені.
У пацієнтів із істинним птозом цього феномену не спостерігається, навіть при збереженні функції верхнього прямого м'яза. Функція леватора у цих пацієнтів ослаблена значно або повністю відсутня, тобто повністю зруйнований механізм взаємодії між рухами верхніх повік і очей.
Таким чином, при істинному птозі первинним є ураження функції леватора, а при помилковому - ураження верхнього прямого м'яза.
Тактика лікування косоокості та птозу має свої показання та особливості і не завжди вкладається в традиційну систему лікування. В даний час у світовій практиці проявляється тенденція раннього лікування косоокості та птозу верхньої повіки. Це обумовлено необхідністю відновлення симетричного положення очей для створення оптимальних умов формування бінокулярної зорової системи.та виключення виникнення таких ускладнень, як амбліопія, ексцентрична фіксація, грубі бінокулярні порушення.
Функціональні методи спрямовані на усунення амбліопії та відновлення бінокулярних функцій традиційними методами.
Виникають труднощі у виборі методів лікування та послідовності їх проведення. Складно і неоднозначно вирішується питання про те, яку з операцій (виправлення косоокості або виправлення птозу) слід виконати насамперед, у якому віці це робити, за яких ступенів клінічних проявів обох захворювань та на якому оці оперувати. При усуненні косоокості у дітей хірургічне лікування повинно проводитися поетапно та відповідно до існуючих схем попереднього дозування.
Хірургічне лікування косоокості проводиться з використанням двох видів операцій: резекції, що посилює дію м'яза і рецесії, що послаблює її дію.
Необхідно пам'ятати, що операції з посилення будь-якого окорухового м'яза (її резекція), особливо при великому її дозуванні (7-10мм) викликають ефект "втягування" очного яблука в орбіту, що супроводжується зменшенням ширини очної щілини в середньому на 1-3мм , причому найбільша міра звуження очної щілини відзначається першому етапі хірургічного втручання. Це можна пояснити значно більшим ступенем дозування і більш об'ємним втручанням на окорухових м'язах, ніж на другому і третьому етапах. Особливо важливо пам'ятати при асиметрії очних щілин для вибору тактики хірургічного лікування, тобто. проведення його на тому, чи іншому оці. Послаблення ж (рецесія) окорухових м'язів не впливає на ширину очної щілини, або навіть дещо її збільшує.
Для хірургічного лікування птозу застосовується або резекція леватора (дляпосилення її функції), або операція, що підвішує - за відсутності функції леватора.
При косоокості та істинному птозі доцільно первинне проведення хірургічного втручання з виправлення косоокості на боці птозу. Операції усунення косоокості можуть проводитися в кілька етапів (і навіть на здоровому оці) і тільки після досягнення симетричного положення очей виправляється птоз (підвішуванням, або резекцією леватора).
У хворих з косоокістю та хибним птозом також показано первинне проведення хірургічного втручання на окорухових м'язах здорового ока щодо усунення вторинної косоокості (частіше – його гіпертропії). За наявності залишкової девіації показано проведення другого етапу операції за птозу. Поетапне втручання на прямих м'язах вертикальної дії у пацієнтів з помилковим птозом спочатку здорового, потім (при показаннях) ураженого ока призводить до усунення девіації у більшості пацієнтів (77,7%), або до незначної залишкової девіації, не більше 5 Гіршберга.
Це втручання призводить до повного усунення птозу з усуненням асиметрії очних щілин у більшості пацієнтів (72%), зменшення птозу з незначною асиметрією (до 1-2мм, що відповідає варіанту норми) у 17% пацієнтів, або з залишковою асиметрією в ширині очних щілин більше 2 мм у 11%. У хворих з помилковим птоз операція на верхньому столітті з приводу птозу не показана.
У хворих з косоокістю і частково-хибним птозом показано, як і при помилковому птозі, первинне проведення хірургічного втручання на окорухових м'язах здорового ока по усунення його вторинного відхилення, (частіше - вертикального) і подальше проведення (при залишковій девіації) другого етапу операції м'язах на стороніптозу. Після першого етапу операції з приводу косоокості ширина очної щілини на здоровому оці зменшується на 1-2 мм у більшості пацієнтів (61% випадків), при цьому ширина очної щілини на стороні птоза (при фіксаційному тесті) збільшується в середньому на 2 мм.
У ряді випадків після другого етапу операції на окорухових м'язах ока на стороні птозу відзначається зменшення ширини очної щілини. Це пояснюється деяким переміщенням вглиб орбіти оперованого ока за рахунок укорочення верхнього прямого м'яза. Тому у таких пацієнтів верхня повіка розташовується трохи нижче, ніж до операції - на 2-4 мм, хоча амплітуда його руху залишається незмінною. Можливо також, що причиною збільшення птозу є укорочення верхнього прямого м'яза щодо леватора.
Наявність горизонтального компонента вимагає одночасного втручання на м'язи горизонтальної дії, у зв'язку з чим проводиться рецесія одного м'яза або резекція антагоніста в залежності від типу косоокості (східного або розбіжного) і його ступеня. При великих кутах косоокості (20 і більше) операцію на м'язах вертикальної та горизонтальної дії проводять у 2-3 етапи. Подальше усунення залишкового птозу у таких хворих показано лише за II-III ступенів його вираженості.
За наявності слабо вираженого (I ступеня) істинного або частково-хибного птозу, з досить високою гостротою зору, хірургічна корекція птозу не показана.
При двосторонньому блефароптозі з гіпотропією обох очей, парезом погляду вгору, або офтальмоплегією доцільно первинне хірургічне втручання з ослаблення (рецесії) нижніх прямих м'язів на обох очах, а за наявності залишкової гіпотропії - проведення другого етапу операції з посилення (резе очах;операцію з усунення птозу доцільно проводити після досягнення симетричного чи близького щодо нього положення очей.