Хірургічні доступи при лікуванні неускладнених форм гострого апендициту
Для видалення червоподібного відростка було запропоновано багато різних доступів, більшість з яких не набули широкого поширення (поздовжній доступ Шеде, поперечний доступ Вінкельмана, косий розріз Рідігера, параректальний розріз Ленандера, «бікіні» та ін.). Найчастіше застосовуються косий змінний розріз Мак Бурнею (1894), нерідко званий доступом Волковича-Дьяконова (1898) (рисунок 9).
Розріз проводять перпендикулярно лінії, що з'єднує передню верхню остюк клубової кістки з пупком, на межі зовнішньої і середньої третини цієї лінії, третина якого розташовується догори, а дві третини - донизу від цієї лінії.
У опасистих суб'єктів місце розрізу може бути визначене прикладуванням двох поперечних пальців до передньо-верхньої ості клубової кістки. Довжина розрізу коливається від 4 до 10-15див і залежить від товщини черевної стінки. У худорлявого юного пацієнта завжди привабливо розкрити черевну порожнину доступом, що ледве залишає рубець, але слід пам'ятати, що досвідчений хірург впізнається не по малому розрізу. Не слід робити невеликі розрізи, якщо передбачаються труднощі, діагноз залишає сумніви, а також при виражених перитонеальних явищах, оскільки дуже важко провести адекватну ревізію і санацію черевної порожнини. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції оголюють апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і скальпелем роблять у ньому невеликий отвір по ходу волокон (рисунок 10).
Введеними в нього ножицями апоневроз розшаровують вздовж волокон спочатку вниз, потім угору. При цьому роз'єднують м'язові волокна зовнішньої косої м'язи до кута шкірної рани (рисунок 11).
Кровотеча з м'язових артеріальних гілочок, яка має бути ретельно зупинена.електрокоагуляцією. Неувага, навіть до, здавалося б, незначної кровотечі веде до утворення внутрішньотканинної гематоми, що суттєво підвищує ризик розвитку ранової інфекції. В 1-2 см назовні від місця розщеплення апоневрозу здухвинно-пахвинний нерв перфорує внутрішній косий м'яз живота. Його травма може вести до ослаблення м'язово-апоневротичних стінок пахового каналу і, з часом, створюються передумови виникнення післяопераційної грижі. Після розведення країв апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота стає добре видно внутрішній косий м'яз (рисунок 12), волокна якої йдуть у поперечному напрямку і медіально переходять в апоневротичну частину, що утворює піхву прямого м'яза живота. Розтинають її перимизій. після чого м'яз тупо розшаровують двома зімкнутими пінцетами разом з поперечним м'язом, волокна якої йдуть у тому напрямку. Кровотечі при правильному виконанні цього прийому не буває (рисунок 13).
Якщо разом з очеревиною виявляються захопленими внутрішні органи (стінка кишки або сальник), інструмент не просвічує через складку очеревини. Тоді раніше накладені інструменти знімають і кладуть поверхневіше. Брюшину обережно надсікають, краї її захоплюють разом із раніше введеними марлевими серветками чотирма затискачами Микулича. Краї рани розводять у поздовжньому напрямку гачками Фарабефа або малими черевними дзеркалами та приступають до ревізії черевної порожнини.
Не рідко під час операції виникають труднощі при виявленні червоподібного відростка або виконання апендектомії. У таких випадках необхідно розширити доступ. Не допустимо розтин внутрішнього косого м'яза в поперечному напрямку, так як це веде до утворення в подальшому вентральної грижі.Розширення операційної рани провадиться наступним чином. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота розсікається медіально і вниз до переднього листка піхви прямого м'яза живота в місці злиття з внутрішнім косим м'язом (рисунок 15).
Ножицями в косо-подовжньому напрямку розсікають передній і задній лист піхви прямого м'яза, відтягуючи сам м'яз медіально. При цьому доводиться продовжувати розріз вниз і недіальіо і лігувати нижні епігастральні судини. У випадках, якщо інтраабдомінальна патологія важко досяжна або не усувається з косого доступу, то рана в здухвинній ділянці тампонується, після чого слід не вагаючись перейти на широкий серединний лапаротомний або інший доступ, що забезпечує свободу дій. При завершенні операції проводиться ушивання обох ран Шкода від атипових розрізів, при яких перетинаються в поперечному напрямку апоневрози, м'язові масиви, нерви набагато більше, ніж від двох анатомічно виконаних лапаротомій.
Деякі хірурги вдаються до параректального розрізу Ленандера. Він проводиться поздовжньо, на 1 см досередини від зовнішнього краю правого прямого м'яза живота (рисунок 16).
Середина розрізу посідає лінію, що з'єднує передне-верхние ості клубових кісток. Піхва прямого м'яза розкривається поздовжньо, м'яз мобілізується і відтісняється медіально, після чого розкривається задня стінка піхви разом із очеревиною, намагаючись мінімально травмувати нервові гілочки. Гемостаз здійснюється електрокоагуляцією, нижні надчеревні судини перев'язуються. Зашивання розрізу проводиться пошарово, причому як шовний матеріал слід використовувати синтетичні нитки, що розсмоктуються. Слід зазначити, що цей доступ має обмежене застосування, оскільки йогорозширення неминуче веде до перетину нервових стовбурів, що іннервують прямий м'яз, з наступним її паралічем.
Слід підкреслити, що всі труднощі операції, пов'язані з анатомічними варіантами розташування відростка та його індивідуальними особливостями (коротка брижечка, надмірна довжина і т.д.), які важко, а іноді й неможливо передбачити, будуть значно меншими при широкому розрізі черевної стінки. Саме малий доступ є найчастішою справжньою причиною труднощів при мобілізації та видаленні відростка.
Д.Г. Крігер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенський, А.Ф.Дронов