Хірургічні методи усунення періапікальних осередків одонтогенної інфекції (частина 1)

Методи, що зберігають коронку зуба та цілісність періодонту

Резекція верхівки кореня зуба.Під резекцією верхівки кореня зуба розуміють відсікання та видалення верхівки кореня «причинного» зуба і навколишніх її патологічних тканин. Цю операцію можна проводити на всіх зубах (Іванов А. С., 1976; Хацкевич Г. А., 1979; Фіалковський В. В., 1985; Йорданішвілі А. К., 1993), але частіше її проводять на різцях, іклах обох щелеп і премолярах верхньої щелепи (Уваров Ст М., 1971; Кіняпіна І. Д. [та ін.], 1991; Балін Ст Н., 1992).

Методика та етапи операції резекції верхівки кореня зуба (Іванов А. С., Йорданішвілі А. К., Мініна О. В., 1986):

  1. Викроювання слизово-окістяного клаптя. Для резекції верхівки кореня однокореневого зуба переднього відділу можна застосовувати прямі, S-подібні, овальні, трапецієподібні клапті. Для резекції верхівок коренів зубів бокового відділу необхідно викроювати кутові (Г-подібні) слизово-окістяні клапті, відступаючи від краю ясен на 3-4 мм. Розрізи в області передніх зубів зручніше робити очним або прямим скальпелем, а в області корінних зубів - черевистим.
  2. Відшарування слизово-окістяного клаптя проводиться за допомогою распатора і марлевого тампона. Сам клапоть утримують тупим гачком або на лігатурі. При операціях на багатокореневих зубах необхідно створення великих клаптів (1,5-3,0 см), які дозволяють краще оглядати операційне поле, менше травмувати тканини під час роботи борами та фрезами.
  3. Трепанацію кістки (коли немає кісткової узури), особливо під час операції, проводять на альвеолярному відростку нижньої щелепи, що здійснюють борфрезою А. С. Іванова. За наявності узури на поверхні альвеолярного відростка в області верхівки кореня зуба або добре виражених альвеолярних піднесенькулястим бором паралельно проекції кореня зуба роблять канавки, що заглиблюються фіссурним бором. На нижній щелепі в області проектованої верхівки кореня зуба обережно, шар за шаром, знімають кістку доти, доки не виявиться верхівка кореня зуба. Після цього фрезою збільшують кістковий дефект до повного оголення верхівки кореня та патологічного вогнища. Потім приступають до резекції верхівки кореня зуба.
  4. Резекція верхівки кореня зуба - фісурним бором строго перпендикулярно до осі кореня зуба плавними горизонтальними рухами зрізають верхівку кореня. Коли остання відпиляна, робиться вивих її на себе за допомогою гачка для зняття зубних відкладень. Так необхідно чинити в області корінних зубів, враховуючи можливість перфорації верхньощелепної пазухи, нижньощелепного каналу, а також значну товщину компактної платівки нижньої щелепи.
  5. Після видалення резецированной верхівки кореня зуба за допомогою кутових кісткових ложечок, екскаватора або двосторонньої гострої ложечки вишкрібають грануляційну тканину або оболонку кісти і всі патологічно змінені тканини. Фрезою згладжують гострі кісткові краї рани та поверхню відпилу кореня. Після зупинки кровотечі необхідно переконатися, що пломбувальний матеріал у вигляді білої точки повністю закриває просвіт каналу. Для цього використовують стоматологічне або риноларингологічне (на нижній щелепі) дзеркала та кутовий стоматологічний зонд. Якщо в отворі каналу зуба відсутній пломбувальний матеріал (чорна точка), слід провести його ретроградне пломбування.
  6. Ретроградне пломбування. Списоподібним бором, закріпленим у кутовому наконечнику, розширюють канал кореня зуба і створюють умови для його ретроградного пломбування (ретенційні пункти). Культю резецированного кореня зуба пломбують срібноюамальгамою. Перед ретроградним пломбуванням порожнину слід обробити 2% розчином спирту зі стрептоцидом і висушити.
Після вказаних етапів рану промивають 2% розчином перекису водню, 2% розчином новокаїну і зашивають кетгутом з таким розрахунком, щоб лінія швів розташовувалася на твердій кістковій основі. Шви обробляють 2% водним розчином фуксину.

При необхідності трепанаційний отвір у щелепі можна заповнити кровоспинними препаратами (гемостатична губка) та препаратами, що покращують оптимізацію репаративного остеогенезу (оксицелодекс, хонсурид, гідроксилапатит).

Після завершення оперативного втручання в порожнині рота на лінію швів можна покласти плівку «Аніл», яка має знеболювальну та протизапальну активність і зберігається на поверхні слизової оболонки в порожнині рота протягом 2-2,5 год. Ця плівка вже знайшла у стоматологічній практиці широке застосування при захворюваннях слизової оболонки порожнини рота та пародонту, що характеризуються розвитком больового синдрому: хронічний рецидивуючий афтозний стоматит, ерозивна форма червоного плоского лишаю, гінгівіт, видалення зубних відкладень та ін. (Железницьких М.В. .[та ін.], 1999). При використанні цих плівок шляхом накладання на місце ураження та утримання її до повного щільного прилягання анестезія настає через 3-5 хв і зберігається в місці докладання плівки до її повного розчинення, тобто протягом 2-2,5 год. Для аналогічної мети можна також застосовувати ясенові пластини «ЦМ», розроблені та випущені науково-виробничою фірмою «Салута-М» (Москва).

Останні складаються з екологічно чистих компонентів природного походження - водорозчинних екстрактів лікарських трав: звіробою, шавлії, деревію,комплексу вітамінів (С, групи В), мінеральних речовин, сполучного та адгезивного матеріалу (желатин), що зробило їх дуже необхідними для пародонтології (Мануйлов Б. М., 1999).

Цистектомія, або «Partch II» (Partch С., 1910). Під цистектомією розуміють операцію, коли він оболонку кісти видаляють повністю через трепанаційний отвір у щелепи.

Методика та етапи операції:

  1. Здійснюють розріз слизової оболонки і окістя і відшаровують слизово-окістяковий клапоть.
  2. Розширюють узуру (дефект кортикального шару альвеолярної дуги щелепи) кістки до оголення передньої стінки оболонки кісти.
  3. Цілком видаляють вміст кісти разом з її оболонкою, намагаючись не пошкодити цілість останньої. Якщо верхівки коренів зубів ускладнюють видалення оболонки кісти, їх резецируют. Щоб уникнути рецидиву, оболонку кісти необхідно видалити повністю.
  4. Здійснюють гемостаз і туалет операційної рани і слизово-окістячного клаптя.
  5. При необхідності для заповнення післяопераційної кісткової порожнини використовують кровоспинні препарати, що заміщають або оптимізують репаративний остеогенез.
  6. Закінчують операцію ушиванням рани наглухо або на 1 добу. залишають дренаж з гуми рукавички.

осередків
Відбитки з рентгенограм хворого Д., 19 років. Навколокоренева кіста верхньої щелепи від 12, 11 зубів: а - до операції цистектомії з резекцією верхівок коренів 12, 11 зубів; б - через 3 міс. після операції; в - через 6 міс. після операції

Цістотомія(«Partch I», Partch С., 1892). Під цистотомією розуміють операцію, при якій кісту перетворюють на порожнину, сполучену з ротовою порожниною.

Методика та етапи операції:

  1. Здійснюють розріз слизової оболонки та окістяі викроюють слизово-окістяковий клапоть, живильна ніжка якого знаходиться у вершини альвеолярної дуги щелепи.
  2. Розширюють узуру кістки (трепанують кісткову тканину щелепи) до оголення передньої стінки оболонки кісти.
  3. Передню стінку оболонки кісти відрізають ножицями та видаляють її вміст. Порожнину кісти промивають антисептичними розчинами: 3% розчин перекису водню, 0,02% розчин хлоргексидину та ін. Здійснюють ретельний гемостаз. Кісти верхівки коренів зубів, що знаходяться в порожнині, резецирують.
  4. Слизово-окістяковий клапоть вводять в порожнину кісти і фіксують до її оболонки, що залишилася, шляхом щільного заповнення порожнини, що утворилася, йодоформною турундою. Слизова оболонка повинна зрости з внутрішньою поверхнею оболонки кісти протягом тижня.
Через 4-7 діб. порожнину заповнюють йодоформною турундою меншої величини, яку залишають ще на 4-7 діб. залежно від величини порожнини та інтенсивності процесу загоєння. Утворена в результаті операції порожнина поступово зменшується і часом повністю зникає. Тривалість цього процесу залежить від величини дефекту та стану організму хворого та коливається від 3 міс. до 2 років і більше (Іванов А. С., Йорданішвілі А.К., 1992).

Компактостеотомія з наступним кюретажем.Компактостеотомію з наступним кюретажем періапікальних тканин застосовують для швидкої евакуації ексудату та видалення патологічних тканин з навколоверхівкової області (Почівалін В. П., 1984).

  1. Здійснюють лінійний або овальний розріз в області верхівки «причинного» зуба довжиною 5-10 мм і відшаровують краї слизової оболонки та окістя протягом 4 мм.
  2. Кулястим бором трепанують передню стінку альвеолярної дуги щелепи в області верхівки кореня «причинного» зуба.
  3. Через перфораційний отвір здійснюють кюретаж навколоверхівкової області за допомогою екскаваторів або кутових кісткових ложок А. С. Іванова.
  4. Здійснюють гемостаз та туалет операційної рани за допомогою антисептичних розчинів. Рану не вшивають.
Ороназальна цистектомія.Операція передбачає з'єднання верхньощелепної пазухи з порожниною кісти щелепи і створення сполучення утворюється єдиної порожнини з нижнім носовим ходом (цисто-гайморо-назоанастомоз). При цьому видаляють всю оболонку кісти, проводять резекцію всіх верхівок коренів зубів, що стоять у порожнину кісти, а також видаляють поліпозно змінені ділянки слизової оболонки з верхньощелепної пазухи. Рана, що утворюється в ротовій порожнині, ушивається.

Методика та етапи операції:

  1. Здійснюють розріз слизової оболонки і окістя (як при радикальній гайморотомії) і відшаровують слизово-окістяковий клапоть.
  2. Розширюють узуру кістки до повного відслонення передньої стінки оболонки кісти.
  3. Повністю видаляють вміст кісти разом із її оболонкою. Якщо верхівки коренів зубів ускладнюють видалення оболонки кісти, їх резецирують.
  4. Порожнину, що утворилася після видалення кісти, промивають антисептичними розчинами і з'єднують з верхньощелепною пазухою шляхом видалення нерівних гострих кісткових перемичок.
  5. Видаляють із верхньощелепної пазухи поліпозно змінені ділянки її слизової оболонки.
  6. Здійснюють гемостаз та туалет операційної рани, верхньощелепної пазухи та кісткової порожнини.
  7. Створюють сполучення верхньощелепної пазухи з нижнім носовим ходом.
  8. При необхідності в порожнину, що утворилася, вводять йодоформну турунду.
  9. Вшивають рану напередодні порожнини рота наглухо.
Операцію виконують при кістах верхньої щелепи, що проникають уверхньощелепну пазуху, а також у тих випадках, коли спроби вилущувати кісту в процесі операції закінчуються розривом слизової оболонки верхньощелепної пазухи.

Ороназальна цистотомія.Операція передбачає, на відміну від ороназальної цистектомії, видалення виключно переднього та верхнього відділу оболонки кісти, що дозволяє не видаляти оболонку кісти з коренів зубів, що розташовуються під нею і, отже, не виконувати резекцію їх верхівок. Ороназальна цистотомія, будучи менш травматичною, ніж ороназальна цистектомія, виконується у хворих, що мають велику кількість інтактних зубів, звернених у порожнину кісти, або при тяжкій супутній патології соматичної пацієнтів.

Методика та етапи операції:

  1. Здійснюють розріз слизової оболонки і окістя (як при радикальній гайморотомії) і відшаровують слизово-окістяковий клапоть.
  2. Розширюють узуру кістки до повного відслонення передньої стінки оболонки кісти.
  3. Спорожняють кісту і видаляють передній та верхній відділ її оболонки.
  4. Порожнину, що утворилася, промивають антисептичними розчинами і з'єднують з верхньощелепною пазухою.
  5. Видаляють із верхньощелепної пазухи поліпозно змінені ділянки її слизової оболонки.
  6. Здійснюють гемостаз та туалет операційної рани, верхньощелепної пазухи та порожнини кісти.
  7. Створюють сполучення верхньощелепної пазухи з нижнім носовим ходом.
  8. При необхідності в порожнину, що утворилася, вводять йодоформну турунду.
  9. Вшивають рану напередодні порожнини рота наглухо.
Пластична цистектомія.Операція виконується за методикою цистектомії аж до повного видалення оболонки кісти. Потім рану не вшивають, а наявний слизово-окістяний клапоть занурюють у кісткову порожнину, що виникла після утворення кісти, іутримують його шляхом притискання (тампонування) йодоформною турундою чи марлею.

Цю модифікацію операції цистектомії можна використовувати в тих випадках, коли у лікаря немає переконаності в тому, що операційна рана заживе первинним натягом (кісти або холестеатоми щелеп), що нагноилися, а також як результат цистектомії, що ускладнилася запаленням і розбіжністю країв.

Двоетапна операція з Є. Я. Губайдуліної та Л. Н. Цегельник(1990). Це хірургічне втручання, що поєднує у собі елементи цистектомії та цистотомії. На першому етапі здійснюють операцію «декомпресії» - створюють повідомлення порожнини кісти з ротовою порожниною за типом цистотомії (але меншого діаметра), достатнє для здійснення відтоку вмісту кістозної порожнини на тривалий період.

Під час другого етапу (через 6-12 міс. Після першої операції) виробляють цистектомію.

Вважається, що операція є заощаджуючою, нетравматичною, доступною для виконання в умовах поліклініки. Застосовується при кістах щелеп великих розмірів, а також при кістах, здатних до рецидивування та переродження.

Двоетапну операцію можна також застосовувати при нагноєних кістах щелеп: 1-й етап - розтин кісти в місці найбільшого стоншення кісткової стінки над нею з подальшим дренуванням порожнини кісти; 2-й етап (після зняття гострих симптомів запального процесу) виконують цистектомію.

"Захворювання, пошкодження та пухлини щелепно-лицьової області" за ред. А.К. Йорданішвілі