Хірургічні втручання на щитовидну залозу
Інтерв'ю із заступником директора ФДБУ «Ендокринологічний науковий центр» МОЗ РФ, доктором медичних наук Павлом Румянцевим
– Павле Олеговичу, при яких захворюваннях щитовидної залози пацієнту необхідне хірургічне втручання?
– Більшість патологій щитовидної залози хірургічного лікування не потребує. Оперуємо ми тоді, коли це справді необхідно. В інших випадках дотримуємося тактики динамічного спостереження, терапії радіоактивним йодом, коли це можливо. А операція потрібна при пухлинній патології щитовидної залози. Пухлини, які щось здавлюють, заважають, завдають пацієнту дискомфорту, підлягають обов'язковому видаленню.
– Наскільки небезпечна операція на щитовидній залозі?
– Хірургічне лікування порівняно з іншими методами – це завжди небезпека хірургічної травми, причому пов'язана вона не лише із щитовидною залозою. Справа в тому, що за щитовидною залозою знаходяться важливі для організму дуже ранимі структури - паращитовидні залози. У проекції щитовидної залози проходять голосоутворюючі нерви, і є ризик їх ушкодження під час операції. До появи останніх інновацій цей ризик був дамокловим мечем, який постійно висів над пацієнтом. Але зараз з'являються нові методики, які дозволяють робити електрофізіологічне моніторування голосових нервів, тобто побачити нерв і визначити, який він – руховий чи чутливий. Це важливо. Чутливі нерви можна перетнути, і якийсь час чутливість буде компенсована за рахунок інших областей. А рухові – це голосоутворення. Їх ушкодження істотно знижує якість життя людини, особливо якщо для нього голос – це професійний інструмент, як, наприклад,викладача, актора.
Одна з таких методик - інтраопераційний нейромоніторинг, який дозволяє виявити нерв під час операції та запобігти його пошкодженню.
– Наскільки часто виникають такі ускладнення?
– Якщо говорити про пошкодження нервів, то їх частота у найкращих клініках світу коливається в межах 1,5–2%. У літературі зустрічав цифру 14,5%. Але це неприйнятно для сучасної медицини. Що стосується паращитовидних залоз, то частота ускладнень у профільних центрах теж близько 2-3%, у неспеціалізованих центрах вона вища і, за даними літератури, може досягати 17%.
Рано чи пізно навіть досвідчені хірурги стикаються із проблемою післяопераційних ускладнень. Особливо коли операція складна з технічної точки зору. Іноді нерв доводиться виділяти з пухлинних вузлів. Тут, звичайно, важлива майстерність та досвід хірурга, але й усі допоміжні методики хороші. Вони допомагають зберегти пацієнтові і голос, і нормальну функцію паращитовидних залоз.
– Наскільки тривалий період реабілітації після операції на щитовидній залозі?
– Під час операції ми виокремлюємо нерв і цим травмуємо його. Тому пацієнт після операції зазнає певного дискомфорту, і голос у нього відновлюється не відразу. Як правило, відновлювальний період триває до шести місяців, іноді до року. Якщо ж через рік голос не відновився, а досліджуючи голосові зв'язки, ми бачимо, що вони не рухаються належним чином, тоді ставиться питання про реабілітацію. У дуже важких ситуаціях може йтися про хірургічне лікування – розсічення зв'язок. Зазвичай, такі пацієнти лікувалися над великих спеціалізованих клініках, а там, де подібні втручання проводяться рідко, кілька разів на рік. Якщо ж вжити заходів дозбереження нерва під час хірургічного лікування, то, звичайно, результат буде сприятливим.
–Розкажіть трохи про профілактику захворювань щитовидної залози.
– Фоном виникнення захворювань щитовидної залози є йодний дефіцит. На жаль, у нашій країні досі немає масової йодопрофілактики: не у всіх магазинах можна знайти йодовану сіль, відсутня культура застосування йодованих продуктів. Зараз у нас готується закон про обов'язково йодну профілактику, який уже ухвалено у всіх країнах світу. Ще один сприятливий фактор – ожиріння. Число людей із зайвою вагою зростає, а отже, зростає кількість ендокринних ускладнень. І цю проблему треба вирішувати.
Хочу сказати: не треба боятись захворювань щитовидної залози. Як правило, доброякісний вузловий зоб не призводить до втрати або порушення функції щитовидної залози. Потрібно звертати увагу на наявність вузла чи дискомфорту при ковтанні. Якщо виявився вузол, треба з'ясувати його природу. Для цього виконується нескладне дослідження: тонкою голочкою береться пунктат і вирушає до лабораторії. Обов'язково проводиться тест рівня тиреотропного гормону. Чинником, що провокує розвиток раку щитовидної залози, є радіація. Ризик розвитку раку підвищується через п'ять років після опромінення та зберігається до 40 років після опромінення. Крім того, існують звані генетичні захворювання з онкомутацією. Це у третині випадків медулярна форма раку щитовидної залози. Один із напрямків сучасної медицини – превентивна хірургія. Що це означає? Коли ми знаємо, що є мутація, але захворювання ще немає, ми видаляємо щитовидну залозу і отримуємо 100% виживання навіть при дуже злоякісної пухлини. Подібну операцію, але тільки на молочних залозах, зробилаНещодавно Анджеліна Джолі.
– Розкажіть, будь ласка, докладніше про інтраопераційний моніторинг.
- Ця методика, що знижує ризик ускладнень при хірургії щитовидної залози, знаходить загальне визнання у всьому світі. Вона дозволяє хірургу під час операції знайти нерв, точно визначити, що він руховий, зберегти його та наприкінці операції переконатися, що нерв функціонально збережений. Для цього на зв'язковому апараті гортані встановлюють чутливі електроди, хірург використовує стимулятор і чує, і бачить на моніторі криву, що відображає м'язовий імпульс і м'язове скорочення. Це метод функціональної візуалізації, що підтверджує функціональну безпеку нерва. І тоді можна стверджувати, що навіть якщо у пацієнта виникає тимчасове порушення голосу, він повністю відновиться.
Хірургічна техніка постійно вдосконалюється. Зараз ми говоримо про мінітравматичність операції, коли потрібно видалити (або викрасти – як казав мій вчитель) щитовидну залозу філігранно, можливо мінімального розрізу. Є техніки, що дозволяють оперувати взагалі без розрізу на шиї, з підключичної зони, де рубець не буде таким помітним, що дуже важливо для жінок.
- Чи є у вас у центрі черги? Чи справляєтеся ви з потоком?
– Черга є, але не тому, що ми не встигаємо прооперувати всіх пацієнтів, а тому, що у багатьох випадках слід уточнити, чи потрібна операція, в якому обсязі. Можливо, пацієнта необхідно дослідити. І ось ця ситуація утворює певну умовну чергу. Загалом у нас черги немає: у нас величезна кількість пацієнтів спостерігається, багато хто оперується. Але оскільки ми ще й науковий центр, то ми думаємо про те, як покращити якість та ефективність лікування. Зокрема, ми займаємося біобенкінгом – зберігаємобіологічний матеріал у глибокій заморозці та використовуємо його в молекулярно-генетичних дослідженнях. Ми хочемо знати, як влаштований людський організм у плані виникнення у ньому захворювання; яка ймовірність цього захворювання, як воно протікатиме – латентно, тобто безпечно, або навпаки, агресивно. І, звичайно, ми зараз думаємо про освітній кластер, тому що в наукових центрах має обов'язково бути постійна медична освіта. Є такий англійський термін: відbenchtobedside – від лабораторної шафи до ліжка хворого. Коли ми дізнаємося щось нове про захворювання, особливості організму, ми повинні відразу ж шукати спосіб, як застосувати ці знання для пацієнта. Наші пріоритети – фундаментальні дослідження та практика. І ми надзвичайно зацікавлені у ефективних інноваційних технологіях, що підвищують якість та безпеку лікування, точність діагностики. Ми сподіваємося, що нам вдасться запропонувати українським пацієнтам усе найкраще, що є у світі.