Системний червоний вовчак - діагностика, результати аналізів, ускладнення

діагностика

Системний червоний вовчак - мультисистемне аутоімунне захворювання з широким спектром поліклональних антитіл.

Порівняння ідіопатичного системного червоного вовчаку з лікарсько-індукованим

понад 95% випадків; за відсутності діагноз малоймовірний

Лікарсько-індукований системний червоний вовчак є гістонзалежною, але при ідіопатичній формі гістонова залежність виявлена ​​лише у 30% пацієнтів, гістонзалежні антиядерні антитіла ніколи не зустрічаються окремо.

червоний

Критерії класифікації

Наявність більше 4 критеріїв одночасно або в різний час дозволяє поставити діагноз системного червоного вовчаку та виключити інші розлади.

- нейтропенія (менше 4000/мм 3 у понад 2 випадках)

- Лімфопенія (менше 1500/мм 3 у більше 2 випадках)

- Тромбоцитопенія (менше 100 тис. /мм 3 тромбоцитів за відсутності ліків, що її викликають)

3) основа позитивного тесту на антифосфоліпідні антитіла є:

- анормальні сироваткові IgM або IgG антикардіоліпідні антитіла

- хибно-позитивний серологічний тест на сифіліс терміном більше 6 місяців підтверджений флуоресцентними антитілами до трепонеми та абсорбційним тестом флуоресцентних антитіл до трепонеми.

4) анормальний титр антиядерних антитіл без ліків, здатних його викликати

Профіль антиядерних антитіл

Антиядерні антитіла - найбільш чутливий лабораторний тест на системний червоний вовчак (виявляє 95% випадків). Найкращий одиночний тест для виключення системного червоного вовчака.

У більшості пацієнтів із системним червоним вовчаком множина (більше 3 антитіл) присутність; це характерна особливість ВКВ.

Лікарсько-індукований вовчак та інші сполучнотканинні захворювання дають меншу кількість антиядерних антитіл. Комбінація позитивного тесту на антиядерні антитіла, позитивних дцДНК-антитіл з гіпокомплементемією мають 100% діагностичну специфічність. Негативний результат імунофлуоресценції антиядерних антитіл виключає системний червоний вовчак у 99% випадків. Позитивний результат антиядерного антитіла у 20-40% здорових осіб.

Високі титри антидцДНК типові для системного червоного вовчаку, високоспецифічні, зустрічаються у 50-60% пацієнтів, можуть бути виявлені при хронічному активному гепатиті. Низькі титри слід ретельно оцінити (і перевірити). Не бувають при лікарсько-індукованому вовчаку. Вказують на рівень вовчакового нефриту. Використовуються також для прогнозування чи моніторингу періодів загострень. Менше 50% пацієнтів із системним червоним вовчаком можуть бути негативними, у 60% з них присутні антитіла до Ro/SS-A.

Високі титри анти-Sm високоспецифічні для системного червоного вовчаку, але малочутливі (виявляють у 30% пацієнтів). Майже відсутні у здорових осіб. Можуть виявлятися без анти-дцДНК. Титри залишаються постійними та не корелюють з активністю захворювання.

Назад-ланцюжкова ДНК низькоспецифічна і погано корелює з активністю захворювання.

ДНП (дезоксирибонуклеопротеїд) позитивний у 70% пацієнтів із вовчаком.

Гістони виявляють у менш ніж 60% пацієнтів.

SS-A у 25% пацієнтів.

SS-B у 15% пацієнтів.

РНП (рибонуклеопротеїд) у 34% пацієнтів зазвичай асоціюється з анти-Sm.

Послідовність аналізів для діагностики

  1. скринінг на системний червоний вовчак з антиядерними антитілами,
  2. якщопозитивний, проводити з анти-дцДНК, підтвердження з анти-Sm.

Індикатори активності

  • Відсутні поодинокі випробування, що прогнозують загострення.
  • Найбільш корисні анти-дцДНК та сироватковий комплемент.
  • Зниження в ранніх компонентах комплементу (С3, С4; С4 чутливіший) і загального гемолітичного комплементу зустрічається у 70% пацієнтів з активністю; неспецифічно для діагностики, але корисно при веденні пацієнтів із ризиком залучення до процесу нирок та центральної нервової системи; С3 та/або С4 можуть бути корисними при відстеженні відповіді на терапію. Загальний гемолітичний комплемент слід використовувати для первинної оцінки системного червоного вовчака.
  • Знижені С3, С4 рідко спостерігаються без патологій імунних комплексів, тому їхній рівень нижче норми серйозно підкріплює діагноз системного червоного вовчаку в осіб з припущенням щодо анамнезу та фізикального обстеження.
  • Продукти активації комплементу (наприклад, С3а, С4а, С3d, С4d) можуть бути більш підходящими (можуть перевищувати кількість), ніж С3 і С4.
  • Підвищені титри анти-ДНК — моніторинг, що періодично проводиться, швидше за все не мають значення.
  • Наявність циркулюючих імунних комплексів.
  • Присутність кріоглобулінів, що корелюють з активністю захворювання.
  • Високі значення анти-дцДНК і низькі сироваткового комплементу є прогнозом вовчакового нефриту.
  • Дослідження моноклональних антитіл до ревматоїдного фактора.
  • С1 q-зв'язування.
  • Не рекомендується використовувати як індикатор активності системний червоний вовчак дослідження на Raji-клітини.

Традиційні показники активності захворювання (гемоглобін, лейкоцити, ШОЕ, С-реактивний білок) не дозволяютьзробити відмінність з інфекцією, що наклалася, або інтоксикацією ліками і недостатньо чутливі для виявлення раннього загострення.

Ці індикатори не дозволяють спрогнозувати, які саме прояви стануть активними, яким є тимчасовий інтервал їх появи (наприклад, від тижнів до місяців), у деяких пацієнтів з такими лабораторними даними активне захворювання ніколи не виявляється. Найбільш тісний зв'язок відзначається з активним нефритом, проте ці тести можуть залишатися в нормі у 10-25% випадків, тому замінити ниркову біопсію не можуть.

  • Системний червоний вовчак може існувати у формі ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури, але серйозна тромбоцитопенія зустрічається у менше 10% пацієнтів.
  • Анемія найчастіше представлена ​​як анемія при хронічних захворюваннях або внаслідок дефіциту заліза, спричиненого втратою крові. Автоімунна гемолітична анемія зустрічається приблизно у 15% пацієнтів і корелює з активністю захворювання. Читайте про діагностику анемії у статті Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати?
  • ШОЕ і С-реактивний білок можуть бути вищими за норму.
  • Загальний білок крові може бути знижений.
  • Часто зустрічаються анормальні сироваткові протеїни.
  • Характерний біологічний хибно-позитивний тест на сифіліс, що зустрічається у менше 20% пацієнтів. Цей тест може бути першим проявом системний червоний вовчак і передувати іншим ознакам протягом багатьох місяців. У 7% осіб без симптомів, але з біологічним хибно-позитивним тестом на сифіліс розвивається системний червоний вовчак.
  • Поліклональня гаммапатія. Сироватковий гамма-глобулін підвищений у 50% пацієнтів. Тривале підвищення вважатимуться поганим прогностичним ознакою. Вище за нормальний рівеньальфа-2-глобулін, нижче за норму альбумін. Імуноглобуліни можуть бути підвищені.
  • Можуть бути корисні біопсія шкіри, м'язів, нирок та лімфатичних вузлів.

Залучення інших органів

1. Нирки: серологічні зміни можуть з'являтися протягом місяців до клінічного залучення до патології нирок; зміни у сечі є суворим показанням до перегляду терапії.

Дослідження сечі вказують на гострий нефрит, нефротичний синдром, хронічне ушкодження нирок, вторинний пієлонефрит. Осад аналогічний такому при хронічному гломерулонефриті. Більше 3,5 г/добу білка – це свідчення тяжкого прогресивного ураження нирок. Пацієнти з азотемією та вираженою протеїнурією зазвичай помирають протягом 1-3 років. Високий титр антитіл до власної ДНК, асоційований зі зниженим сироватковим комплементом, вказує на вовчаковий нефрит. Активність хвороби зазвичай знижується у разі виникнення хронічної ниркової недостатності. Рецидиви в алотрансплантатах рідкісні. Ниркова біопсія не показана без значної протеїнурії або відхилень у сечовому осаді. При залученні нирок рівні комплементу зазвичай низькі.

2. Центральна нервова система: маніфестації внаслідок змін, що викликають закупорку судин, уремію, електролітний дисбаланс, коагулопатію (порушення згортання крові), гіпертензію, антинейрональні антитіла, інфекції. Варто виключити ускладнення туберкульозу та криптокозу. Дослідження ліквору свідчать про асептичний менінгіт (підвищений рівень білка та плеоцитоз у 50% цих пацієнтів).

3. Серцево-судинна система: бактеріальні та небактеріальні ендокардити; підвищена поширеність коронарного атеросклерозу та ураження клапанів.

4. Легкі: можуть бути ознаки легеневих захворювань(гострих та хронічних). Плевральний випіт типу ексудату.

5. Суглоби: залучені до процесу у 90% пацієнтів.

Анти-Ro/SSА-антитіла під час вагітності вказують на ризик неонатального вовчакового синдрому. У новонароджених від матерів із системним червоним вовчаком діагностують дискоїдний вовчак, гематологічні або серологічні аномалії через трансплацентарний пасаж Ro-антитіл. Пізніше може розвинутись повна блокада серця.

При тривалому перебігу хвороби запальні процеси менш характерні, а тромботичні наслідки характерніші.

Наслідки впливу аутоантитіл на інші органи

  1. Тиреоїдит Хашимото.
  2. Синдром Шегрена.
  3. Міастенія гравіс.
  4. Аутоімунна тромбоцитопенія у 25% пацієнтів із системним червоним вовчаком.
  5. Циркулюючі вовчакові антикоагулянти; синдром антифосфоліпідних антитіл у 50% пацієнтів.

Результати лабораторних досліджень під час ускладнень

  1. Бактеріальні та/або вірусні, викликані умовно патогенними мікроорганізмами (наприклад, герпес зостер), як наслідок імунодефіциту (через системний червоний вовчак та/або лікарську терапію).
  2. Остеонекроз.
  3. Злоякісність - зростає ризик виникнення лімфоми та саркоми м'яких тканин.

Системний червоний вовчак виключають у безсимптомних пацієнтів (особливо у жінок дітородного віку) з хибно-позитивним тестом на сифіліс, з незрозумілими станами (наприклад, тромбоцитопенія, лейкопенія, протеїнурія або анормальний осад у сечі, позитивна реакція Кумбса, тривала парци.