Холецистохолангіографія. Показання, методи виконання
Холецистохолангіографія є основним методом обстеження при захворюваннях жовчного міхура та жовчних проток. При оглядовій рентгенографії можуть бути виявлені конкременти жовчного міхура, що містять кальцій, що буває дуже рідко. Більшість жовчних каменів не затримує рентгенівські промені, бо вони містять переважно холестерин та жовчні пігменти. Контрастне дослідження жовчного міхура та жовчних проток проводиться за допомогою йодовмісних препаратів. Холецистографія проводиться після прийому через рот білітрасту (4-6 г) або холевину (3-4 г), 70-80% останніх виділяється з жовчю і накопичуються в жовчному міхурі через 14-15 годин після прийому. На рентгенограмі стає видимим жовчний міхур та округлі дефекти наповнення у ньому, що відповідають конкрементам. За допомогою дачі жовчогінного сніданку (2 жовтки) вивчається моторна функція жовчного міхура. Через 30-40 хвилин він має спорожнитися наполовину. Скорочення жовчного міхура менш ніж на 1/3 говорить про його гіпокінезію, на 2/3 і більше – про гіперкінезію. Якщо жовчний міхур не контурується взагалі, то найчастіше це говорить про блокаду протоки міхура каменем або його непрохідність, внаслідок запального і рубцевого процесів. Внутрішньовенна холецистохолангіографія виконується шляхом введення контрастної речовини (білігност; йодогност, білі графін та ін) одномоментно або ще краще крапельно (інфузійна холеграфія). При цьому методі дослідження, крім жовчного міхура, вдається бачити загальну жовчну протоку, судити про його ширину, прохідність та наявність у ньому конкрементів. У деяких випадках можна поєднувати пероральну та внутрішньовенну холангіографію. Необхідно, однак, пам'ятати, що при паренхіматозній або механічній жовтяниці виділення гепатоцитів порушується і на рентгенограмах.при пероральному та внутрішньовенному застосуванні контрастних речовин зображення жовчного міхура та жовчних шляхів не виходить. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія полягає у безпосередньому введенні контрастної речовини у печінкові протоки шляхом надшкірної пункції печінки та є небезпечним методом. Застосування спеціальних тонких голок та використання рентгенівських апаратів з електроннооптичним перетворювачем дозволили розширити показання до цього методу дослідження у спеціалізованих клініках. Останнім часом у зв'язку з впровадженням у практику гнучких фіброволокнистих дуодоноскопів все частіше застосовується peтроградна холангіографія, коли контрастна речовина вводиться в загальну жовчну протоку через катетер, заведений в нього під контролем ендоскопа через великий дуоденальний сосок.
Квиток №36
Питання №1
Пенетрація виразки - ускладнення виразкової хвороби у вигляді поширення деструктивного процесу зі стінки шлунка або дванадцятипалої кишки в товщу сусіднього органу - печінки, підшлункової залози, сальника. Найчастіше пенетрація виразки відбувається у малий сальник, головку підшлункової залози, печінково-дванадцятипалу зв'язку. Можлива пенетрація виразки в печінку, жовчний міхур, поперечну ободову кишку з утворенням внутрішньої нориці та в брижу поперечної ободової кишки.
Клінічна картина та діагностика. Поява болю в спині або болю оперізувального характеру спостерігається при пенетрації виразки в підшлункову залозу. Для виразки пенетруючої тіла шлунка характерні іррадіація болю в ліву половину грудної клітини, область серця. При пенетрації виразки в головку підшлункової залози, печінково-дванадцятипалу зв'язку може розвинутись обтураційна жовтяниця. Рентгенологічною ознакою пенетрації виразкиє наявність глибокої ніші у шлунку або дванадцятипалій кишці, що виходить за межі органу.Лічіння. Консервативне противиразкове лікування при пенетруючих виразках неефективно. Виразка, що пенетрує, є показанням до хірургічного лікування - ваготомії - при виразці дванадцятипалої кишки або резекції шлунка з видаленням виразки або з залишенням її дна на органі, в який вона пенетрувала.
Питання №2
ГОСТРИЙ ГНІЙНИЙ ПАРАПРОКТИТ
- гостре гнійне запалення параректальної клітковини. Характеризується швидким розвитком процесу.Класифікація I. Гострий парапроктит.1. За етіологічним принципом; простий, анаеробний, специфічний, травматичний.2. По локалізації гнійників, інфільтратів, затіків: підслизовий, підшкірний, ішіоректальний, пельвіоректальний, ретроректальний. Хронічний парапроктит (свищі прямої кишки).1. За анатомічною ознакою: повні, неповні, зовнішні, внутрішні.2. 3. Розташування внутрішнього отвору нориці: передній, задній, бічний. По відношенню свищевого ходу до волокон сфінктера: інтрасфінктерний, транссфінктерний, екстрасфінктерний.4. За ступенем складності: прості, складні. Клінічна картина і діагностика. проявляється досить інтенсивними болями в ділянці моєї кишки або промежини, підвищенням температури тіла, що супроводжується ознобом, почуттям нездужання, слабкості, головними болями, безсонням, зникненням апетиту. вираженої інтоксикації. затримка випорожнень, тенезми, дизуричні явища. У міру скупчення гною болі посилюються, стають смикають, пульсуючими. Якщо своєчасно не роблять розтин гнійника, то він проривається в суміжні клітинні простори, пряму кишку, назовні через шкіру промежини. Прорив гнійника в пряму кишку є наслідкомрозплавлення її стінки гноєм при пельвіоректальному парапроктиті. Утворюється повідомлення порожнини гнійника з просвітом прямої кишки. При прориві гною назовні (на шкіру промежини) формується зовнішній нориць. Болі стихають, знижується температура тіла, покращується загальний стан хворого. Прорив гнійника у просвіт прямий кишки або назовні дуже рідко призводить до повного одужання хворого. Найчастіше утворюється свищ прямої кишки (хронічний парапроктит). Підшкірний парапроктит - найбільш часто зустрічається форма захворювання Характерні гострі болі, що смикають, що посилюються при русі, натужуванні, дефекації; спостерігається дизурія. Температура 39 ° С, часто виникають озноби. При огляді виявляють гіперемію, набряклість та вибухання шкіри на обмеженій ділянці поблизу ануса, деформацію анального каналу. Пальпація цієї зони викликає різку болючість, іноді визначають флюктуацію. Пальцеве дослідження прямої кишки викликає посилення болю, проте при цьому можна визначити розміри інфільтрату на одній із стінок прямої кишки поблизу анального каналу.Ішіоректальний парапроктит. Спочатку виникають загальні ознаки гнійного процесу: слабкість, озноб, порушення сну. Згодом виникають тупі болі в глибині промежини, прямій кишці, які надалі стають гострими, пульсуючими, посилюються при кашлі, фізичному навантаженні, дефекації. При локалізації гнійника спереду прямої кишки виникає дизурія. Лише через 5-7 днів від початку хвороби відзначають помірну гіперемію та набряклість шкіри промежини в зоні розташування гнійника. Звертають на себе увагу асиметрія сідничних областей, згладженість напівмісячної складки на стороні поразки. Вже на початку захворювання можнавизначити болючість і ущільнення стінки кишки вище прямокишково-задніпрохідної лінії, згладженість складок слизової прямої кишки на стороні ураження.Підслизовий парапроктитБоли помірні, дещо посилюються при дефекації. Температура тіла – субфебрильна. Пальпаторно визначають вибухання в просвіт кишки у зоні гнійника, різко болісне. Після мимовільного прориву гнійника в просвіт кишки настає одужання.Пельвіоректальний парапроктит— найбільш тяжка форма захворювання. , тупі болі внизу живота. При абсцедуванні інфільтрату пельвіоректальної клітковини температура тіла стає гектичною, виражені симптоми гнійної інтоксикації, болі стають більш інтенсивними, локалізованими, відзначаються тенезми, запор, дизурія. Болючості при пальпації промежини немає. Під час пальцевого дослідження прямої кишки можна виявити інфільтрацію стінки кишки, інфільтрат в оточуючих кишку тканинах і вибухання його в просвіт кишки (причому верхній край виривання пальцем не досягається), болючість при натисканні на одну зі стінок кишки.Ретроректальний парапроктит . інтенсивні болі в прямій кишці та крижах, що посилюються при дефекації, в положенні сидячи, при натисканні на куприк. Болі іррадіюють в ділянку стегон, промежину. При пальцевому дослідженні прямої кишки визначають різко хворобливе вибухання її задньої стінки. З спеціальних методів дослідження застосовують ректоромано-скопію, яка інформативна при пельвіоректальному парапроктиті. При інших формах ендоскопія не потрібна.Лікування.. Операція полягає у розтині та дренуванні гнійника, ліквідації вхіднихворіт інфекції. Операцію виконують під загальним знеболенням. Після введення хворого на наркоз встановлюють локалізацію ураженої пазухи. При підшкірному парапроктит його розкривають напівмісячним розрізом, гнійну порожнину добре ревізують пальцем, розділяють перемички і ліквідують гнійні затіки. Гудзиковим зондом проходять через порожнину в уражену пазуху і січуть ділянку шкіри і слизової оболонки, що утворюють стінку порожнини разом з пазухою (операція Габріеля). У подібних випадках виробляють розтин гнійника напівмісячним розрізом, ретельно, обстежують порожнину і розкривають всі гнійні затіки, рану промивають розчином перекису водню і пухко тампонують. Для цього роблять або дозовану задню сфінктеротомію, або введення дюрантного розчину новокаїну в сфінктер. Напівмісячний розріз шкіри після розтину гнійника продовжують до середньої лінії вперед або назад від прямої кишки (залежно від локалізації ураженої пазухи). Далі з боку прямої кишки еліпсоподібним розрізом січуть уражену пазуху. Через розкриту порожнину і посічену пазуху в пряму кишку і далі назовні проводять товсту лігатуру і укладають по середньої лінії спереду або ззаду анального каналу і затягують. Через 2-3 дні частина волокон сфінктера прорізається лігатурою і її знову затягують. Повторюючи цю процедуру кілька разів, поступово перетинають сфінктер лігатурою м'язових волокон, внаслідок чого у більшості хворих вдається ліквідувати нориці без порушення замикаючої функції сфінктера.