Холестатичний гепатоз вагітних симптоми та лікування
Холестатичний гепатоз вагітних - ускладнення перебігу вагітності, при якому виникає застій жовчі зі зворотним закиданням її в кров. При цьому порушується відтік жовчі по внутрішньодолькових протоках. Виявляється холестаз свербінням, жовтяничністю. Патологія пов'язана з дією на печінку статевих гормонів, особливо прогестерону, та з підвищенням чутливості до них.
Причини та симптоми
Холестатичний гепатоз лікарі пояснюють надмірною чутливістю до естрогенів та прогестерону, які під впливом плаценти синтезуються у яєчниках жінки. Печінка виконує роботу з утилізації статевих гормонів, тому при вагітності, коли рівень цих гормонів підвищується, починаються проблеми з виведенням жовчі. Прогестерон знижує тонус м'язів жовчних проток.
Як правило, патологія успадковується. Якщо у матері під час вагітності виникала холестатична жовтяниця, то у доньки ймовірність появи холестазу велика. Жінки із синдромом холестазу під час вагітності мали в анамнезі аналогічний синдром при прийомі контрацептивів. Для таких пацієнток характерне підвищення прямого білірубіну при передменструальному синдромі.
Ризик розвитку холестатичного гепатозу зростає під час використання до вагітності чи під час неї токсичних ліків (антибіотиків, гормонів). Цукровий діабет 2 типу, панкреатит та захворювання кишечника підвищують ризик виникнення холестазу під час вагітності.
Застійні процеси пов'язують також із порушеннями у транспортній системі печінки, зумовленими генетично. Крім того, може бути порушений синтез самих жовчних кислот.
При вагітності зростає обсяг циркулюючої крові, це веде до набряків та порушення кровообігу в печінці.особливо у системі ворітної вени. Повнокровні судини здавлюють внутрішньопечінкові протоки, якими відтікає жовч, чим пояснюється застій і рефлюкс в кров.
Вважається, що за вагітності може відбуватися ішемія гіпофіза, обумовлена схильністю вагітних жінок до тромбозу. Гіпофіз впливає на активність печінкових ферментів, модулюючи їхню діяльність.
Клінічні прояви
Холестатичний гепатоз вагітних характеризується надходженням компонентів жовчі до крові. Жовчні кислоти відкладаються в шкірі, викликаючи свербіж, що заважає спати. У пацієнток шкіра з расчесами (екскоріаціями), жовтянична, можуть виникати дрібні крововиливи через дисфункцію печінки.
Білки очей також забарвлені у жовто-зелений колір. Під час опитування жінки відзначають, що сеча стала темного кольору і піниться, а кал втратив свій звичайний колір. Оскільки глісонова капсула (оболонка печінки) розтягується, пацієнтки скаржаться на тяжкість печінки. Жінки відчувають нудоту, часто бувають блювоти, огиду до їжі, чутливість до запахів. Іноді вагітних турбують кровотечі з носа, гемороїдальні кровотечі. При тяжкому ступені порушень у печінці пацієнтки можуть скаржитися на запах ацетону з рота внаслідок порушення синтезу глікогену.
Біохімічний аналіз показує підвищення трансаміназ, прямого білірубіну, лужної фосфатази, холестерину, трансглютамінази. У сечі присутні білірубін та жовчні кислоти, при синтезі атипових жовчних кислот знаходять патологічні холеві кислоти. Дослідження на стеркобілін у калі показує значне його зниження чи відсутність.
При посиленні холестазу уражаються самі клітини печінки. Тоді в крові знижується загальний білок, насамперед, альбуміни та глобуліни. Коагулограма показує гіпокоагуляціюза рахунок зниження синтезу печінкою кровозгортальних факторів.
При холестазі межі печінкової тупості зміщені вниз, оскільки печінка збільшується. Селезінка також може збільшитися з підвищенням функції (секвестрація формених елементів крові та їх руйнування). Аналіз крові може показати еритропенію (зменшення кількості еритроцитів), тромбоцитопенію, лейкопенію. Можлива поява випоту в черевній порожнині.
Виділяють легкий, середній та тяжкий ступінь ураження при холестазі вагітних. Локалізований патологічний процес застою жовчі може бути як усередині печінкових часточок, так і поза ними. Інтралобулярний стаз відбувається у клітинах печінки та в канальцях. Екстралобулярний застій локалізується у протоках.
При холестатичному гепатозі відбувається також порушення метаболізму статевих гормонів, у результаті синтез естрогенів підвищується і починає переважати над виробленням прогестерону. Як відомо, прогестерон розслаблює матку, що уможливлює виношування вагітності. Естрогени ж підвищують тонус матки, перед пологами їхнє вироблення посилюється. При холестатичному гепатозі відбувається патологічне підвищення синтезу естрогенів та зниження їх утилізації печінкою через перевантаження, тому збільшується ризик передчасних пологів. Також зростає ймовірність гіпоксії плода внаслідок гемічних порушень та гіпертонусу матки.
Лікування холестазу вагітних
Холестатичний гепатоз вагітних лікують секвестрантами жовчних кислот. Холестирамін зменшує рівень жовчних кислот у крові, знижуючи інтенсивність сверблячки. Однак при кровотечах його скасовують, тому що він викликає дефіцит вітаміну К, що грає роль у синтезі факторів згортання печінкою. За повної відсутності виділення жовчі в кишечник Холестирамін неефективний. Для підтримки функції печінкипризначають рослинний препарат Хофітол, есенційні фосфоліпіди.
Кровотечі вимагають призначення вітаміну К у водорозчинній формі (вікасол).
Для усунення нудоти вагітні жінки, слідуючи інтуїції, вживають лимони. Церукал та інші протиблювотні не показані для зняття нудоти, тому що можуть підвищити тонус матки. Блювота при холестазі пояснюється виділенням продуктів окислення жирів (ацетону та інших кетонових тіл) шлунком внаслідок нестачі глікогену в печінці при гепатозі. Недолік глікогену необхідно компенсувати вживанням глюкози, цукру, тоді блювання послаблюється.
При жовтяниці вагітних апетит у жінок знижений, проте потреба у глюкозі та мінеральних солях зростає. При ацетонемії призначають розчини глюкози, Рінгера внутрішньовенно крапельно. Підвищений тонус матки знімає магнезію.
При загрозі життю плода виконується плазмоферез. При неефективності заходів боротьби з наслідками холестатичної жовтяниці та загрози для здоров'я жінки може знадобитися раннє розродження чи переривання вагітності.