Холодові ураження стопи
Холодова травма стопи зустрічається порівняно часто, особливо у північних районах країни, де вона є основною причиною інвалідності серед населення. Дію холоду піддаються в першу чергу відкриті та недостатньо утеплені частини тіла. У 70-80% випадків відморожуються стопи, рідше кисті, вуха, щоки, ніс, лоб.
Відмороження стоп рідко є наслідком прямої дії температурного фактора. У переважної більшості хворих пошкодження тканин виникає в результаті ішемії, циркуляторного некрозу та реактивного запалення.
У патогенезі відморожень основне значення мають судинні розлади, які виникають внаслідок стійкого та тривалого спазму судин, а також тромбозів мікросудин.
У свою чергу, ці зміни призводять до порушення мікроциркуляції в уражених холодом тканинах та їх некрозу.
Окремо виділяють наслідки хронічного ураження холодом, звані холодові ангіотрофоневрози. Виникнення їх пов'язують із ураженням симпатичної частини нервової системи, яка бере участь у регуляції стану мікроциркуляторного русла та трофіки тканин. Дослідження Г.А.Орлова та співавт. (1980), які вивчали особливості хронічного ураження холодом в умовах Півночі, показали, що холодові ангіотрофоневрози виникають при тривалому впливі на недостатньо захищені частини тіла низької позитивної температури та підвищеної вологості. Вони виникають також після одноразових, але інтенсивних відморожень або багаторазових сильних озноблень стоп та пальців. Найчастіше ангіотрофоневротичні симптоми на стопах спостерігаються у ковзанярів, лижників, рибалок, моряків, тобто. в осіб, які працюють у сирих та холодних умовах.
Клінічні прояви холодової травми визначаються дією на уражені тканини стопицілого ряду факторів (низька температура, вологе повітря, час впливу). Надає великі труднощі точне визначення тяжкості відморожень у перші дні перебування постраждалих лікарні, якщо виходити лише з клінічних даних. Зміни в уражених холодом тканинах спочатку після травми нерідко носять оборотний характер і при правильному лікуванні тканини можуть відновлювати свою життєздатність.
Розгорнута клініка ураження холодом спостерігається в реактивну фазу відмороження зазвичай на 4-5 добу після холодової травми, а нерідко в пізніші терміни. При визначенні тяжкості ураження тканин стопи холодом користуються загальноприйнятою класифікацією відморожень, добре відомою лікарям. Труднощі можуть виникнути під час встановлення діагнозу «траншейна стопа». Це захворювання, відоме у мирний час під назвою "стопа шахтаря" та іншими назвами, має відмінні риси, які часто інтерпретуються як прояв синдрому або хвороби Рейно.
Траншейна стопа- це захворювання, в основі якого лежить холодовий неврит і артеріїт, що розвинулися внаслідок озноблення та обмеження кровообігу у зв'язку з вимушеним становищем стопи. Найважливішими етіопатогенетичними факторами даного захворювання є вимушене положення тіла та тривале перебування стоп у холодних та сирих умовах. Захворювання протікає повільно з поступовим наростанням болю, м'язової слабкості в нижніх кінцівках, набряків стоп та області гомілковостопних суглобів, трофічних змін. При огляді та обмацуванні стопи спостерігаються зміна забарвлення шкіри (бліда в початкових стадіях і ціанотична при тривалому перебігу процесу), ослаблення, а потім зникнення пульсу на великих артеріях стопи, підвищене потовиділення, ламкість та потовщення нігтів,потертості, виразки шкіри. Захворювання часто спричиняє розвиток гангрени пальців стопи.
Характерний клінічний симптомокомплекс спостерігається при холодових ангіотрофоневрозах. Розвиток його має місце у північних районах, а й у умовах клімату середньої смуги, якщо діяльність людини тривалий час пов'язані з частими озноблениями [Боровков С.А., Баер Е.К., 1986].
Хворі скаржаться на підвищену чутливість стоп до холоду, різного характеру болю, відзначаючи «дерев'янілість», «ломоту», «тупість», «оніміння» в ногах. При зігріванні і особливо в нічний час болі нерідко посилюються і стають болісними.
Характерні ознаки захворювання: холодні ноги, зміна кольору озноблених відділів кінцівок від яскраво-червоного або синюшного у гострій фазі до синьо-червоного, сіро-синього чи блідо-рожевого у хронічній стадії.
Захворювання, як правило, вражає обидві кінцівки, проте часто симптоми хвороби можна одночасно спостерігати на кистях та інших відкритих частинах тіла. У випадках, що далеко зайшли, розвивається синдром вегетативно-сенсорного поліневриту, відзначаються зниження м'язової сили в кінцівках, особливо кистей, тугорухливість, деформація суглобів пальців рук. С.А.Боровков та Е.К.Байєр виявили при даному захворюванні сукупність факторів, що сприяють його розвитку, основними з яких є розлад нейрогуморальної системи регуляції тонусу судин, декомпенсація мікроциркуляторного русла, глибокі зміни в нервах. При рентгенологічному дослідженні у багатьох хворих у кістках стопи та кисті знаходять виражений остеопороз, явища періоститу, деформуючий артроз.
Після уточнення діагнозу лікування хворих проводять з урахуванням виявлених змін.
Лікування [олодових антиотрофоневрозів починають із загальнихзаходів (зміна професії та умов праці хворих, тепле взуття, гігієна ніг). Основні завдання лікування: зняти біль, усунути мікроциркуляторні розлади, відновити функцію стопи. Для цієї мети застосовують паравертебральні спиртоновокаїнові блокади, фізіотерапію (УФО, магнітотерапія, дарсонвалізація), судинорозширювальні засоби, масаж, теплі ванни для ніг у чергуванні з прохолодними (20-22 ° С) по 3-5 хв. Пацієнтам слід обмежити куріння, уникати охолоджування. Хворі підлягають диспансерному спостереженню. Лікування відморожень стопи - обсяг та характер лікувальних заходів - визначається тяжкістю холодового ураження тканин.
З метою профілактики та для лікування ранніх проявів відморожень у клінічній практиці широко застосовують терапевтичні заходи, спрямовані на покращення кровопостачання та трофіки всіх тканин стопи. Більшість хірургів при наданні потерпілим першої медичної допомоги рекомендують уникати активного зігрівання відмороженої кінцівки. Кращі результати досягаються завдяки іммобілізації кінцівки та накладення теплоізолюючої пов'язки з будь-якого підручного матеріалу до повного відновлення чутливості та появи жару.
Для зняття спазму периферичних судин і поліпшення мікроциркуляції в стегнову артерію постраждалої кінцівки щодня протягом 4-5 днів вводять 10 мл 0,25% розчину новокаїну, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну і 1 мл 1% розчину нікотинової кислоти. Одночасно проводять антикоагулянтну терапію: внутрішньовенно вводять 5000 ОД гепарину в 20 мл 0,25% розчину новокаїну 4-6 разів на добу під контролем системи згортання крові. У необхідних випадках гепаринотерапію поєднують із внутрішньовенними введеннями фібринолізину у дозі 20 000-40 000 ОД.
З метою покращення реологічних властивостейкрові при відмороження стопи III-IV ступеня щодня протягом 5-7 днів переливають реополіглюкін в дозі 400-800 мл. Комплексне лікування хворих у ранні терміни після отримання холодової травми кінцівок дозволяє усунути причину розвитку в тканинах незворотних змін, відновити їхню життєздатність і тим самим зменшити кількість ампутацій. Ті ж заходи, але проведені постраждалим у пізніші терміни, з вираженими некротичними змінами не здатні запобігти ампутації пошкодженого сегмента або зменшити його рівень.
Необхідність оперативного лікування відморожень виникає при вираженому некрозі тканин, коли чітко визначалася демаркаційна лінія. Виробляють максимально економне висічення некротизованих тканин для збереження можливо більшої кукси стопи. При відмороження стопи II ступеня бульбашки намагаються не видаляти, їх лише пунктирують і відсмоктують вміст. Ділянки відморожень, позбавлені епідермісу, закривають серветками із маззю Вишневського, синтоміциновою емульсією чи іншими мазями із антисептиками чи антибіотиками.
Хірургія стопи Д.І.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменєв