ХОЗЛ - Імунологія та алергологія - Медична енциклопедія

ХОЗЛ (хронічна обструктивна хвороба легень) - екологічно опосередковане запальне захворювання, що проходить у хронічній формі, і при якому відзначається ураження дистальних відділів дихальних шляхів, легеневої паренхіми, розвиток емфіземи. Фіксують частково оборотну бронхіальну обструкцію. Хвороба схильна до прогресування, при цьому наростають явища хронічної дихальної недостатності та системні ефекти.

  • Епідеміологія
  • Причини
  • Патогенез
  • Симптоми та діагностика
  • Лікування
  • Диспансеризація
  • Прогноз ХОЗЛ

Епідеміологія

ХОЗЛ вважається широко поширеною хворобою. В Україні, за статистикою, зафіксовано 1 млн хворих на ХОЗЛ. Але деякі епідеміологічні дослідження називають страшнішу цифру — 11 млн хворих. Найчастіше хворіють чоловіки. У групі ризику – особи від 40 років. Загалом у світі налічується на сьогодні приблизно 600 млн осіб із діагнозом «ХОЗЛ». Серед неінфекційних захворювань саме ХОЗЛ стоїть на другому місці у світі за поширеністю. Часто результат летальний, причому рівень смертності у країнах СНД зростає з кожним роком.

ХОЗЛ розвивається при активному та пасивному курінні. Тютюновий дим ушкоджує тканину легень, може спричинити запальні зміни. У 10% випадків ХОЗЛ спричинена іншими факторами: впливом на організм промислових полютантів та професійних шкідливостей, домашнім чи атмосферним забрудненням повітря, особливо негативний вплив надає використання біоорганічного палива.

Більше інших схильні до хронічної обструктивної хвороби легень особи, які часто і важко хворіли в ранньому дитинстві (конкретно захворюваннями органів дихання). Що стосується генетичних факторів, негативно позначається на організмі нестача альфа-антитрипсину та а2-макроглобуліну.

Спочатку важливу роль грає порушення мукоциліарного кліренсу, через що застоюється слиз у просвіті бронхів, там колонізуються мікроорганізми. Запальний процес стає хронічним, розвивається інфільтрація бронхів та альвеол макрофагами, нейтрофілами, лімфоцитами.

Відбувається виділення запальними клітинами медіаторів запалення:

  • нейтрофільної еластази
  • ФНП-а
  • мієлопероксидази
  • ІЛ
  • металопротеїназ і т.д.

Вище названі медіатори підтримують запалення та порушують структуру легень. У результаті в дихальних шляхах баланс систем "протеоліз-антипротеоліз" та "оксиданти-антиоксиданти" дуже порушений. При оксидативному стресі виділяється багато вільних радикалів, що руйнують еластичну строму альвеол. Підсумком стає порушення бронхіальної прохідності та розвиток емфіземи.

імунологія

Симптоми та діагностика

ХОЗЛ лікарі підозрюють, якщо у людини хронічний продуктивний (з відкашлюванням мокротиння) кашель триває 3 місяці і довше за рік протягом двох і більше років, або є задишка, або перераховані фактори ризику. Для тих, хто палить, розраховують індекс курця (пачка/років). Кількість викурених цигарок за 24 години множать на стаж куріння у роках. Індекс курця 10 пачка/років говорить про те, що, швидше за все, у людини виявиться ХОЗЛ.

Один з ранніх симптомів - це кашель, який з'являється у віці 40-50 років. Він може фіксуватися щодня або періодично з'являтися вранці та вдень. Мокроти виділяється небагато, до 50 мл на добу, вранці. Мокрота слизового характеру. Гнійне мокротиння та збільшення її кількості говорять про загострення ХОЗЛ. Якщо в харкотинні ви бачите кров, цесуперечить діагнозу ХОЗЛ. Тоді слід підозрювати інші причини: бронхоектатична хвороба, туберкульоз легень, рак. Виняток становить завзятий кашель при ХОЗЛ у хворого, при якому в харкотинні з'являються прожилки крові.

Задишка - інвалідизуючий прояв хронічної обструктивної хвороби легень. Терміново слід звертатися до лікарів. Задишка при фізактивності утворюється в більшості випадків приблизно на 10 років пізніше кашлю. У міру порушення функцій легень вона посилюється.

У типових випадках при обстеженні виявляються такі ознаки:

  • опущення нижніх кордонів легень
  • коробковий перкуторний звук
  • сухі свистячі хрипи (підсилюються при форсованому видиху)
  • ослаблене везикулярне дихання

При гіпоксемії проявляється центральний ціаноз, а при СН – акроціаноз. Внаслідок гіперкапнії та гіпоксії може відзначатися сонливість у денний час, вранці головний біль та ускладнене засинання ночами. У осіб з діагнозом ХОЗЛ може бути безліч системних проявів, які відбиваються на клінічній картині та мають значення для визначення виживання.

При ХОЗЛ медики звертають увагу зниження маси тіла, переважно з допомогою втрати м'язів. Системне запалення впливає розвиток остеопорозу. При ХОЗЛ у людини високий ризик анемії та серцево-судинних хвороб. Серед системних ефектів слід зазначити психічні порушення:

  • різні страхи
  • депресія
  • зниження пам'яті

Можливе поєднання ХОЗЛ та бронхіальної карциноми або астми. У пацієнтів із середньотяжким та тяжким перебігом захворювання ХОЗЛ може протікати в одній із форм: бронхітичної або емфізематозної. Але цей поділ слід вважати умовним, тому що насправді форми майже завжди змішані, хочаодна з них домінує.

При емфізематозній формі серед симптомів домінує втрата ваги тіла та задишка при фізичному навантаженні, яке поступово стає все гіршим. Кашель може бути невеликим, як і кількість мокротиння. Тільки на пізніх стадіях хвороби виявляються правошлуночкова недостатність, легенева гіпертензія та гіпоксемія. У цьому типі пацієнтів медики називають «рожевими пихтелками», оскільки ціаноза немає, а задишка виражена.

При бронхітичній формі у людини відзначається продуктивний кашель. На ранніх стадіях хвороби вже знаходять гіпоксію, «легеневе серце» та легеневу гіпертензію. Задишка може бути невеликою. Пацієнтів медики називають "синіми одутловатиками", оскільки у них виражений ціаноз і є набряки.

Існують такі основні фази розвитку ХОЗЛ:

Остання характеризується посиленням існуючих симптомів, триває щонайменше 3 доби.

Інструментальні дослідження

Для діагностики важливим є дослідження функції зовнішнього дихання. Це потрібно не тільки для встановлення діагнозу ХОЗЛ, але для визначення ступеня тяжкості хвороби, вибору терапії у кожному конкретному випадку, оцінки ефективності лікування тощо.

Спірографічні показники, що мають значення для діагностики хронічної обструктивної хвороби легень, це обсяг форсованого видиху за першу секунду та співвідношення ОФВуФЖЕЛ. Обструкція вважається хронічною, якщо вона реєструється 3 і більше разів на рік, не дивлячись на проведення лікування. Основна діагностична ознака ХОЗЛ на сьогодні це постбронходилатаційне значення ОФВ^ФЖЕЛ 47% у жінок та 52% у чоловіків. Може розвинутись анемія як складова загального запального синдрому.

При підозрі на імунну недостатність, коли інфекційний запальний процес прогресує, лікарі можуть призначитиімунологічне дослідження крові. Цитологічний аналіз мокротиння проводиться для визначення характеру процесу запалення та його вираженості, для виявлення атипових клітин, щоб провести дифдіагностику з онкозахворюваннями. Бактеріологічне дослідження мокротиння проводять при продуктивному кашлі, щоб виявити збудника та визначити антибіотики, якими можна його вбити.

Диференційна діагностика

ХОЗЛ слід відрізняти при діагностиці від бронхіальної астми. Основною ознакою є оборотність бронхіальної обструкції: у хворих на ХОЗЛ після прийому бронхолітика приріст ОФВг – до 15% вихідного. А при бронхіальній астмі він переважно вище 15%. ХОЗЛ може поєднуватися з бронхіальною астмою в 10 випадках зі 100, згідно з медстатистикою. При загостренні ХОЗЛ слід відрізняти від ТЕЛА, недостатності лівого шлуночка, пневмонії, пневмотораксу, обструкції верхніх дихальних шляхів.

Терапія ХОЗЛ включає підвищення толерантності до фізичних навантажень, попередження прогресування захворювання, покращення якості життя хворого та зниження смертності.

Важливо спершу припинити куріння. Цей метод є максимально ефективним, він зменшує ризик розвитку ХОЗЛ. Існують сьогодні спеціальні програми лікування тютюнової залежності. Також потрібно мінімізувати дію на хвору людину виробничих та домашніх полютантів та несприятливого впливу атмосферних полютантів.

При стабільному перебігу ХОЗЛ лікарі призначають бронхолітичні ліки. В основному ефективна інгаляційна терапія. При легкій течії ХОЗЛ застосовують препарати короткої дії за потребою. А тривала регулярна терапія актуальна при середньотяжкому, тяжкому та вкрай тяжкому перебігу захворювання, в основному застосовують тіотропію бромід. Бронхолітики длялікування найчастіше комбінують.

Дози найпоширеніших інгаляційних бронхолітиків:

  • тіотропія бромід – 18 мкг через хендихалер 1 раз на добу;
  • іпратропія бромід – 40 мкг 4 рази на добу;
  • фенотерол - 100-200 мкг до 4 разів на добу;
  • сальбутамол – 100-200 мкг до 4 разів на добу;
  • формотерол – 12 мкг 2 рази на добу;
  • формотерол - 4,5-9,0 мкг 2 рази на добу;
  • Салметерол - 25-50 мкг 2 рази на добу.

Серед короткодіючих бронхолітиків ефективні в основному безфреонові форми, а також фенотерол у поєднанні з іпратропією бромідом. При тяжкому та вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ бронхолітики слід вводити із застосуванням небулайзера. Цей же спосіб актуальний для хворих з ментальними порушеннями та пацієнтів у похилому віці.

Інгаляційні глюкокортикоїди застосовуються паралельно з бронхолітичним лікуванням у хворих з ОФВх менше 50% нормальної та при частих загостреннях. Хороший ефект дає комбінація інгаляційних ГК з р-адреноміметиками тривалої дії (салметерол + флутиказон, формотерол + будесонід).

Муколітики застосовують, якщо мокротиння має в'язку консистенцію. Але це рідко. Дані препарати не впливають суттєво на перебіг хвороби. Для профілактики загострення ХОЗЛ, як вважається, можна застосовувати тривалий час ацетилцистеїн, який також має антиоксидантний ефект. Призначення антибіотиків з профілактичною метою хворим на ХОЗЛ не проводиться, оскільки ефект вкрай низький.

Що стосується немедикаментозних методів лікування, при хронічній дихальній недостатності актуальна постійна багатогодинна молопоточна оксигенотерапія. Цей метод, як вважається, єдиний, здатний знизити рівень смертності при вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ.

Трансплантація легеніпризначається в дуже поодиноких випадках, якщо перебіг хронічної обструктивної хвороби легень лікарі характеризують як дуже тяжкий. Паліативне оперативне втручання - булектомія, яка дозволяє зменшити вираженість задишки та покращити функції легень.

Якреабілітації актуальні фізичні тренуючі програми, які підвищують здатність людини до фізнавантажень і зменшують втому та задишку.

Лікування при загостренні ХОЗЛ

Усі загострення лікарі розглядають як фактор прогресування ХОЗЛ, тому рекомендується інтенсивніше лікування. Терапію можна, залежно від тяжкості хвороби, проводити у лікарні чи вдома. Щоб усунути загострення, недостатньо лише бронхолітиків. Потрібні також ГК, антибіотики. А в стаціонарах використовують також оксигенотерапію та неінвазивну вентиляцію легень.

Дози бронхолітиків потрібно збільшити, часто актуальна модифікація способів їхнього прийому (небулайзерна терапія). При загостренні ХОЗЛ, що супроводжується зниженням ОФВг менше 50% належного, призначають ГК внутрішньо (преднізолон по 30-40 мг курсом 10-14 днів). Якщо системні ГК з якоїсь причини хворому не дають, їх можна замінити суспенізом пульмікорту через небулайзер по 2 мг двічі на день через 40-45 хв після вдихання небулізованого розчину беродуала.

Антибіотики призначаються, якщо збільшується обсяг мокротиння, вона стає гнійною, або збільшується задишка. Найчастіше антибіотики хворому призначають внутрішньо. Курс – від 1 до 2 тижнів. При неускладненому загостренні найчастіше призначають амоксицилін (альтернативні ліки - фторхінолони, амоксицилін + клавуланова кислота, кларитроміцин, азитроміцин).

При ускладнених загостреннях препаратами вибору є фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) або цефалоспорини IIIпокоління. При штучній вентиляції легень, тяжкому загостренні, порушеннях шлунково-кишкового тракту антибіотики вводять хворому парентеральним шляхом.

Оксигенотерапія та штучна вентиляція легень

Диспансеризація

Особи з ХОЗЛ повинні постійно спостерігатися у терапевта, відвідуючи його щонайменше 2 рази на рік, роблячи контроль ФВС. Для профілактики загострень актуальна вакцинація та ревакцинація ревакцинацію хворих на ХОЗЛ полівалентної пневмококової та грипозної вакцинами. Ревакцинацію пневмококовою вакциною роблять людям від 65 років, якщо перша доза вакцини була введена щонайменше 5 років тому, і в той період їм не було 65 років.

Прогноз ХОЗЛ

Визначальними факторами течії та прогнозу є усунення факторів ризику, про які було неодноразово сказано вище. Також впливає вік хворого та значення ОФВх після застосування бронходилататорів. Несприятливо на прогнозі позначаються такі ознаки:

  • гіперкапнія;
  • «легеневе серце»;
  • неповноцінне харчування;
  • тахікардія.