Хронічна пневмонія у дітей |
Термінологія та визначення
Етіологія та патогенез
ХП є поліетиологічним захворюванням. Витоками формування є ті процеси, які можуть призвести до розвитку її морфологічної основи. Це насамперед запалення легенів, що у несприятливих випадках розвивається за схемою гостра — затяжна — хронічна пневмонія, ателектази різного генезу, включаючи вроджені, наслідки аспірації сторонніх тіл у бронхи, до яких примикають пневмонії у дітей із хронічною аспірацією їжі, рідини та шлункового. Факторами, що сприяють несприятливому результату пневмонічних процесів, є ранній вік дитини, наявність супутніх захворювань, запізнене та неправильне лікування. З ендогенних факторів слід назвати транзиторний імунний дефіцит, тимчасову циліарну дисфункцію, уроджені мікродефекти бронхіальних структур. У патогенезі формування пневмосклерозу провідну роль грають порушення бронхіальної прохідності та ателектаз. У зв'язку з цим пневмосклероз не формується при осередкових пневмоніях, при яких, на відміну від сегментарних, ателектаз не супроводжує запальний процес. Хронічний запальний процес у структурно порушених та функціонально неповноцінних бронхах реалізується та підтримується бактеріальною флорою.
Морфологічною основою ХП є обмежений (сегментарний, пайовий) пневмосклероз з деформацією бронхів у його зоні. Склерозування охоплює як дистальні відділи бронхів, і перибронхіальні тканини. За легкістю легеневої тканини виділяють три ступені склеротичних змін - ателектатичний пневмосклероз (легеневу тканину заміщену склеротичною), гіпотелектатичний (легкість легкої тканини частково збережена) ідисателектатичний (обсяг сегмента збережений за рахунок емфізематозно-змінених альвеол). За всіх цих варіантах є деформації та розширення бронхів, ознаки хронічного бронхіту, і навіть порушення бронхіальної прохідності лише на рівні дрібних бронхіальних розгалужень. У розширених ділянках бронхів визначаються скупчення слизу, десквамованого епітелію, лейкоцитів. Крім гіперплазії слизової оболонки бронхів, спостерігається метаплазія її епітелію у плоский, а окремих ділянках — атрофія. Поразка судин - постійна морфологічна ознака ХП. Насамперед страждає дрібна судинна мережа, як за рахунок стискаючої дії переваскулярного склерозу, так і через зміни в судинній стінці (фіброз інтими, перекалібрування, еластоз стінки), що призводить до порушення прохідності та запустінню судин.
Клінічна картина та перебіг ХП різноманітні та залежать від обсягу та локалізації процесу, характеру та ступеня ураження бронхів. Найбільш частою локалізацією ХП є нижня частка лівої легені, одна або разом із язичковими сегментами. Дещо рідше зміни локалізуються в нижній і середній частках правої легені. У дітей із цим захворюванням фізичний розвиток зазвичай відповідає віку. Ознаки інтоксикації найчастіше відсутні. Рідше спостерігаються загальне нездужання, стомлюваність, зниження апетиту та ін. Температура тіла у більшості хворих нормальна. До постійних симптомів хвороби відносяться кашель, виділення мокротиння та стійкі хрипи у легенях. Найчастішим симптомом є кашель, його інтенсивність тісно корелює з обсягом ураження. При ураженнях у межах сегментів однієї частки кашель у дітей поза загостренням буває рідкісним, непостійним, зазвичай вранці з незначним відділенням мокротиння. При поразці 1 - 2 сегментів кашель буває лише зазагострення. Кашель при ХП може бути сухим чи вологим. Сухий кашель частіше виникає на початку загострення хвороби, спричиненого гострим респіраторним захворюванням, надалі він стає вологим. Кількість мокротиння може бути різною, корелюючи з інтенсивністю кашлю. При великих поразках у фазі загострення мокротиння зазвичай буває гнійної чи слизово-гнойной, а ремісії — слизової чи слизисто-гнойной. При ураженнях у межах однієї частки мокротиння буває слизової або слизово-гнійної залежно від фази хвороби. При огляді у дітей з ХП відзначається сплощення грудної клітини за ураження. При перкусії над зоною ураження визначається притуплення перкуторного звуку та вислуховується ослаблене дихання, іноді з подовженим видихом. При менших за обсягом ураженнях вислуховується жорстке дихання, окремих випадках в дітей віком раннього віку своєрідне «скрипуче». Типовим для аускультативної картини при ХП є переважно середні та дрібнопухирчасті вологі хрипи, що вислуховуються з великою сталістю над зоною ураження, часто виходячи за її межі, а при загостреннях поширюючись на всю уражену легеню, а іноді і на здорову. У частини хворих поряд із вологими вислуховуються і сухі хрипи, особливо часто при загостреннях захворювання. Переважна більшість сухих хрипів на тлі подовженого видиху зі свистячим відтінком характерна для ХП, ускладненої бронхообструктивним синдромом. Вираженість клінічних проявів залежить від локалізації та обсягу ураження. Найбільш яскрава клінічна картина спостерігається при ураженні нижньої лівої частки, особливо в поєднанні з ураженням язичкових сегментів. Менш яскрава — при поразці нижньої частки правої легені. Поразка середньої частки, як і язичкових сегментів, протікає зазвичай малосимптомно. Найбільший тягарвластива двостороннім процесам (частіше уражаються обидві нижні частки у поєднанні із середньою часткою та язичковими сегментами), що пов'язано з великим обсягом ураження та вираженими змінами бронхів.Рентгенологічні зміни.На рентгенограмах грудної клітки у хворих на ХП визначається зближення елементів легеневого малюнка в зоні ураження, підвищення легкості сусідніх сегментів, зміщення серединної тіні у бік ураження. Ці ознаки зменшення ураженої ділянки легені виражені тим краще, чим більший обсяг ураження та вираженіший пневмосклероз. При ателектатичному пневмосклерозі в зоні ураження визначається гомогенна тінь з чітким кордоном. Для виявлення змін у середній частці та язичкових сегментах найкращі результати дає знімок у позиції гіперлордозу.Бронхографіяє основним методом діагностики, що виявляє локалізацію, обсяг та характер ураження бронхів при ХП. У зоні ураження визначаються зближення бронхів, втрата їх конусності, зменшення глибини контрастування, деформація просвіту та розширення за циліндричним типом. Для бронхографічної картини при ХП характерні неоднорідність бронхіальних змін, наявність у ураженому відділі як деформованих, і розширених бронхів і різна глибина контрастування. Це відрізняє її від змін при вроджених вадах розвитку легень, при яких є більш менш однорідне ураження бронхів.Бронхоскопічна картинатісно корелює з вираженістю клінічних проявів та фазою хвороби, варіюючи в широких межах - від локального до поширеного та від катарального до катарально-гнійного ендобронхіту.Функція зовнішнього дихання.У 70% дітей із хронічною пневмонією відзначається вентиляційна недостатність (ВН). Діти з однодолевыми поразкамиВН відсутня в 26% випадків і коливається в межах І - ІІ ступеня в інших. При залученні у процес двох часток однієї легені у 10% випадків спостерігається ВН III ступеня, а при двосторонній ХП ВН виявляється у всіх хворих та у половини з них III ступеня. При ВН І - ІІ ступеня переважають обструктивні, а при ІІІ - рестриктивні та комбіновані порушення вентиляції. Постійна гіпоксемія властива лише частині дітей із двосторонніми ураженнями, що пояснює велику рідкість розвитку у хворих на ХП симптому «пальців Гіппократа». Зміни гемограми відзначаються лише при загостренні хвороби (помірний лейкоцитоз з нейтрофілозом і паличкоядерним зрушенням, збільшення ШОЕ).Етіологія запального процесу.У мокротинні хворих на ХП, так само як і у дітей з вадами розвитку, виявляються два переважних збудники: гемофільна паличка (близько 60%) і пневмокок (близько 30%). Мікроорганізми висіваються як і монокультурі, і у асоціаціях. Гемофільна паличка чутлива до багатьох антибіотиків, а пневмокок - до препаратів пеніцилінового ряду та деяких цефалоспоринів. В останні роки нами вивчалася роль грамнегативного умовно-патогенного мікроба Branchumella catarrhalis (бранхамели катараліс). При ХП він був висіяний у 5% випадків, посідаючи третє місце серед усіх представників мікробної флори бронхіального секрету. Характерно, що у всіх дітей з ХП (крім одного), у яких висівався бранхамелла катараліс, спостерігався бронхообструктивний синдром. Все ж решта висіву цього мікроба припадала на хворих на бронхіальну астму і астматичний бронхіт. Течія ХП характеризується зміною ремісій та загострень. Останні зазвичай виникають на фоні або після ГРВІ та протікають за бронхітичним типом. Клініка загострень залежить від характеру ГРВІ та тяжкостіхвороби, причому всі симптоми ХП посилюються, з'являються загальні порушення і гематологічні зрушення. Фізикальні та бронхоскопічні зміни нерідко виходять не лише за межі ураженої ділянки, а й хворої легені. Ліквідація загострення займає від 2 до 6 тижнів та більше. Невелика частина загострень супроводжується симптомами гострої пневмонії. Такі загострення протікають важче за бронхітичні та ліквідуються повільніше.
У хворих на ХП не спостерігається прогресування бронхолегеневого процесу протягом дитячого та підліткового віку. Характер та обсяг бронхіальних деформацій не змінюються. З віком загострення виникають рідше, зменшується виразність основних симптомів хвороби. Значно покращується функція зовнішнього дихання: у 85% дітей з ураженням однієї частки через 6 - 12 років спостерігається нормальна вентиляційна функція легень, у решти 15% - мінімальна ВН. Фізичний розвиток у більшості дітей не порушується, причому тривалість хвороби не впливає на цей показник здоров'я.
Діагностика ХП ґрунтується на сукупності анамнестичних даних та характерних клінічних та рентгенологічних симптомів та може бути здійснена на амбулаторному етапі обстеження. Однак верифікований та повний діагноз можливий лише у спеціалізованому стаціонарі після проведення бронхографії та інших методів пульмонологічного обстеження.
Консервативний метод лікування ХП у дітей є основним. Антибіотикотерапія показана при загостреннях хвороби та на тлі ГРВІ з метою профілактики. Основним є системний шлях запровадження антибіотиків (пероральний, внутрішньом'язовий, внутрішньовенний). З урахуванням переважних збудників (гемофільна паличка, пневмокок) та їх лікарської чутливості при даному захворюванні використовуються багато антибіотиків.пеніцилінового та цефалоспоринового ряду, еритроміцин, левоміцин та ін. Найбільш обґрунтований вибір антибіотика при врахуванні індивідуальної чутливості мікроба — збудника запального процесу, оцінці тяжкості хвороби, переносимості та ефективності препаратів у минулому. Переважним за умови достатньої ефективності є застосування антибіотиків внутрішньо. Дози антибіотиків повинні коливатися між середніми та максимальними (з урахуванням віку), а у тяжких випадках бути максимальними. Тривалість курсу лікування визначається індивідуально та становить у середньому 2 тижні.Муколітична терапія.Найбільш активну муколітичну дію мають N-ацетилцистеїн та його аналоги. Препарат застосовують в інгаляціях (10% розчин) і внутрішньо (по 300 - 600 мг на добу в 3 прийоми). У хворих на ХП він має обмежене застосування. Задовільний ефект дають соляно-лужні інгаляції та інгаляції ізотонічного розчину хлориду натрію, а також деякі пероральні муколітики (бромгексин, амброксол та ін.).Фізіотерапія.При загостренні ХП застосовують високочастотну електротерапію (мікрохвилі, індуктотермія). При уповільненій ліквідації загострення використовують лікарський електрофорез із кальцієм, міддю, йодом, а також грязьовими розчинами. Призначають також бальнео- та грязелікування. Вивчається ефективність лазертерапії. Лікувальна бронхоскопія не є самостійним чи пріоритетним видом лікування ХП. Її слід застосовувати при бронхообструкції, що порушує відділення мокротиння, та стійкому збереженні гнійного ендобронхіту. Методика лікувальної бронхоскопії полягає у промиванні бронхів ізотонічним розчином хлориду натрію або іншими розчинами з наступним місцевим введенням антибіотиків. Зазвичай буває достатньо 1-2 процедур. Дренаж та вібраційний масаж грудноїклітини є основними та високоефективними методами лікувальної фізкультури (ЛФК) при ХП. Дренаж проводиться в положенні Квінке протягом 5 - 10 хв, коли хворий робить кашльові рухи. Ефективність дренажу зростає при застосуванні вібромасажу грудної клітки. Дренаж у хворих повинен проводитись і в період ремісії. Дітям з ХП показані заняття ЛФК у повному обсязі, а також контрольовані заняття спортом, що покращує їхню фізичну та розумову працездатність. Показання до хірургічного лікування слід визначати з урахуванням високої ефективності консервативної терапії та сприятливого перебігу захворювання у дитячому та підлітковому віці. У зв'язку з цим показання до оперативного лікування ХП є відносними. Хірургічне лікування найбільш показане хворим з пайовими ураженнями та стійким гнійним ендобронхітом, що не піддається консервативному лікуванню. Санаторне лікування спрямоване на закріплення результатів консервативної терапії, проведеної з приводу загострення хвороби. Воно сприяє також передопераційній підготовці та післяопераційній реабілітації. Основними методами є всі види ЛФК, фізіотерапія, рекомендуються рухливі ігри, прогулянки та спортивні вправи.
Диспансерне спостереження та профілактика
Завданнями поліклінічного етапу є спостереження та лікування хворих на ХП у період ремісії, діагностика та лікування загострень вдома або своєчасна госпіталізація дітей. Особлива увага має приділятися дошкільному та шкільному режиму, проведенню ЛФК та постурального дренажу. Необхідно вживати всіх заходів, що перешкоджають переходу гострих пневмоній у затяжні, і навіть призначати весь комплекс профілактики гострих пневмоній.