Хронічний гломерулонефрит та геморагічний нефрит

Хронічний гломерулонефрит(геморагічний нефрит) - це патологічне явище, яке має завжди інфекційне походження, за якою простежується виходячи з анамнестичних даних перехід з гострої початкової стадії в хронічну форму.

Хронічний геморагічний нефрит. Визначення, етіологія та патогенез

Нерідко проте хвороба підкрадається настільки непомітно, що взагалі не вдається встановити точного часу початку захворювання. Страждання привертає увагу тоді, коли поруч із загальними явищами з'являються набряки.

Відмінність хронічного гломерулонефриту від хронічного нефрозу

Хронічний гломерулонефрит відрізняється від хронічного нефрозу властивостями сечі, а переважно станом судинного апарату. Кількість сечі також зменшено більшою чи меншою мірою (близько 0,5 - 1 літра), питома вага її підвищена;
Вона містить багато білка (5-10 0 /00 і більше), більш менш рясні циліндри, гіалінові та зернисті.
Характерною складовою сечі є кров, кількість якої змінюється, але зникає остаточно.
Більш рясна гематурія визначається неозброєним оком за кольором сечі. Довести незначну домішку крові до сечі можна лише за допомогою мікроскопа чи звичайних хімічних кров'яних проб.

Постановка діагнозу хронічного геморагічного нефриту

Гіпертрофія, яка вказує на тривалість захворювання

Гіпертрофія є вирішальною ознакою, що вказує на тривалість захворювання. У водянкових хворих не завжди легко довести таку гіпертрофію. Проте діагноз можна правильно поставити, якщо звернути увагу на акцентований другий тон на аортіі на мало зміщений, але виразно посилений ("масивний") і верхівковий поштовх, що піднімає. Вже за життя хворого часто можна здогадуватися про збільшення правого серця, що майже зазвичай знаходять на автопсії.

Зміни ретини при гострому нефриті

Наступною клінічно важливою знахідкою, що характеризує справжні нефрити і майже ніколи не спостерігається при нефрозах, є зміни ретини (Retinitis albuminurica). Вони досить рідкісні при гострому нефриті, але спостерігаються здебільшого хронічно протікають випадків.

Іноді захворювання сітківки вказують суб'єктивні розлади зору у хворих (неясність зору, недостатнє розрізнення кольорів, дефекти поля зору). Але твердо довести їх можна лише дослідженням за допомогою дзеркала очей. Зазвичай Retinitis albuminurica буває двостороннім. Починається він нерідко з легшого Neuritis optica, потім у сусідніх ділянках сітківки приєднуються крововиливи в сітківку та з'являються білі плями та смуги.

Виникнення плям, що збільшуються або знову зникають, ще не цілком зрозуміле. У всякому разі, справа полягає у жировому переродженні специфічних елементів сітківки. Ступінь амбліопії залежить головним чином від особливостей локалізації ураження (macula lutea тощо).

Симптоми при гострому нефриті

На решті симптомів ми зупинимося лише коротко, оскільки вони загалом збігаються з проявами гострого нефриту. У багатьох випадках різко виражена загальна анемія, вона менш помітна при дуже повільних процесах. Мозкові явища, саме головний біль і легке запаморочення, частково залежать від підвищеного кров'яного тиску: іноді вони є симптомами уремії.

Головний мозок при гострому нефриті

В окремих випадках спостерігаються крововиливи вмозок із наступною геміплегією. Найчастіше зустрічаються крововиливи на внутрішній поверхні твердої мозкової оболонки, але вони зазвичай не мають клінічного значення.

Порожнина рота, глотки та гортані при гострому нефриті

У порожнині рота, глотки та гортані не можна виявити особливих змін, залишаючи осторонь випадкові запальні ускладнення. Потрібно лише ще раз нагадати про розвиток дуже болісного, а іноді і небезпечного для життя набряку м'якого піднебіння або ligamenta aryepiglottica (набряк голосової щілини).

Бронхи та легені при гострому нефриті

З боку бронхів та легень спостерігаються такі ж бронхіти та пневмонії, як і при гострому нефриті.

У стадіях, що далеко зайшли, хвороби в результаті недостатності серця наступають бронхіти і хронічний набряк легень. Трапляються також напади гострої астматичної задишки, іноді з виділенням серозного мокротиння.

Нарешті, доводиться нагадати про утруднення дихання, викликане скупченням рідини в грудній порожнині, і про уремічну задишку. Зміни серця вже були описані. Ендокардит та перикардит зустрічаються рідко.

Шлунок при гострому нефриті

Частим симптомом із боку шлунка є відсутність апетиту. Сильну та тривалу блювоту слід розглядати як прояв хронічної уремії. Стілець, як правило, затриманий, але іноді спостерігаються, як і за гострого нефриту, сильні проноси.

У важких випадках, переважно в останніх стадіях хвороби, неодноразово відзначалися виразкові та дизентеричні процеси в товстих кишках та нижньому відділі тонких кишок. Вони пояснюються вікарним виділенням сечовини через кишечник і розкладанням їх у вуглекислий аміак. Може розвинутися перитоніт, що, проте, спостерігається дуже рідко. Печінка і селезінка не уявляють жоднихособливостей.

Уремічні симптоми

Уремічні симптоми як у хронічній, так і в найбільш важкій гострій формі, можуть проявитися в будь-який момент, хоча вони далеко не такі часті, як при зморщеній нирці (див. нижче). У крові переважно знаходять ясне збільшення залишкового азоту.

Температура тіла залишається зазвичай нормальною до тих пір, поки немає запальних ускладнень або настає уремії.

Коли після 0,5 - 1,5 років настає смертельний результат, при явищах наростаючого утруднення дихання або уремії, нирки представляють наступну анатомічну картину.

Величина їх у кращому разі нормальна, нерідко вони злегка або навіть значно збільшені: на дотик ущільнені; капсула у деяких місцях прирощена до поверхні нирок. Поверхня нирки здається або більш рівномірною сірувато-червоною, або строкатою, плямистою, з ділянками, що перемежуються, червоного і світло-сірого або навіть темного кольору (велика строката плямиста нирка). Червоні плями не стираються та виявляються при уважному огляді крововиливами. На розрізі розширено кіркову речовину, малюнок її змащений, вона забарвлена в сіро-червоний колір або є строкатим і смугастим.

При мікроскопічному дослідженні виявляються поряд із дегенеративним ураженням епітелію виразні зміни клубочків. Капсула клубочків значно потовщена через розростання епітелію. Сполучна тканина вростає звідси в порожнину капсули, заповнює її досконало і утворює одну загальну тісно пов'язану масу з гіаліново-переродженим клубочком.

В результаті багато гломерули зовсім запустіють і виявляються непрохідними для кров'яного струму. Внаслідок цього страждає харчування решти ниркової паренхіми, тому що постачання крові сечових канальців відбувається, як вжезгадувалося вище, з клубочків.

Хронічний гломерулонефрит. Течія, тривалість та результат

Тим не менш, є безперечним, що одночасні дегенеративні зміни епітелію канальців, що спостерігаються при хронічному гломерулонефриті, значною мірою залежать від безпосереднього пошкодження його основною причиною хвороби. Там, де переродження сприяло значній втраті ниркової тканини, відбувається вторинне розвиток сполучної тканини. Останнє є поряд із гіпертрофією серця анатомічним доказом хронічності хворобливого процесу.

Загальний перебіг хронічного гломерулонефриту є дуже одноманітним. Щоправда, окремі симптоми зазнають протягом досить значних періодів відомих коливань. Але часто день у день протягом багатьох місяців картина хвороби залишається незмінною.

Таким чином, кінцевий результат хронічного гломерулонефриту майже завжди несприятливий. У важких випадках смерть настає через 0,5 - 1 року внаслідок загальної водянки, уремії або внаслідок запальних процесів, що приєдналися.

Набагато сприятливіший перехід нефриту у вдруге зморщену нирку; при цьому хворі деякий час перебувають у відносно задовільному стані. Повне лікування дифузного хронічного нефриту дуже рідко. Коли давність хвороби перевищує півроку, то шанси на одужання дедалі більше зменшуються.

При розвитку вторинного зморщування нирки покращується суб'єктивний стан хворих і спостерігається видужання, що здається. Навіть за ясного поліпшення доводиться побоюватися рецидивів хвороби. Протягом хронічного нефриту спостерігаються гострі напади захворювання.

Хронічний геморагічний нефрит без набряків

Ця форма хронічногонефриту, якій не завжди приділяється належна увага, заслуговує на особливий опис. Ми спостерігали її не так рідко. Хвороба відрізняється досить хронічною течією. При достатньому щадженні (лікувального харчування) хворого болючі симптоми тривалий час залишаються незначними.

Сеча виділяється у великій кількості, містить дуже мало білка, але протягом багатьох місяців завжди або майже завжди містить невеликі кількості крові. Іноді, особливо при недоцільному способі життя, інколи ж без будь-якої видимої причини з'являється сильніша, інколи ж дуже різка гематурія, отже у сечі виявляється рясний темний коричнево-червоний осад.

Осад складається з еритроцитів, що збереглися і частиною з розпалися, і з найбільшої кількості гіалінових циліндрів. На останніх здебільшого є накладення з червоних кров'яних кульок, зерен гематоїдину та детриту. Іноді спостерігається минуще зменшення кількості сечі з подальшим швидким збільшенням його.

Кров'яний тиск не підвищений. Гіпертрофію серця довести зазвичай не вдається. Набряки зовсім відсутні. Уремія трапляється, але рідко. Течія, як уже було сказано, затяжна. У деяких випадках після 2-3 років хвороби наставало, мабуть, повне одужання. Все ж таки потрібно бути готовим до повернень хвороби. Зрештою, ймовірно, часто розвивається вдруге зморщена нирка.

Щодо етіології цієї форми хронічного нефриту слід зазначити, що ми маємо справу з хронічною септичною інфекцією чи інтоксикацією. У всякому разі звертає на себе увагу та обставина, що такого роду хворі нерідко раніше страждали на будь-які нагноєння і т. д. Можливо, йдеться про особливий вид хронічного інтерстиціального нефриту, в тому сенсі, як вінбув висвітлений вище. Такі випадки називають осередковим гломерулонефритом.

Лікування хронічного геморагічного нефриту

Лікування хронічного дифузного нефриту у всіх частках настільки збігається з лікуванням гострого нефриту. І тут найбільше значення має дієтично симптоматичне лікування.

Постільний режим при хронічному дифузному нефриті

Хворі повинні завжди одягатися тепло (на все вовняне). За наявності набряків вони повинні лежати у ліжку. Дієтетичні розпорядження загалом самі, як і за гострому нефриті.

Дієта при хронічному дифузному нефриті

У всіх випадках, схильних до утворення набряків, показано бідну кухонну сіллю їжу. Також у водянкових хворих рекомендується передусім випробувати обмеження на введення води. Однак, з іншого боку, не слід систематизувати призначення рідин, ґрунтуючись на суто теоретичних положеннях.

Сечогінні препарати при хронічному дифузному нефриті

Можна нерідко бачити, як відповідними мінеральними водами, сечогінним чаєм тощо посилюється уповільнений діурез і зменшуються набряки. Спиртних напоїв слід уникати. Сечогінні можуть при обережному вживанні принести користь. Іноді рекомендується тривале застосування в малих дозах.

Іноді досить добре діють сполуки рослинних сечогінних речовин із проносними солями. За наявності ознак серцевої слабкості рекомендуються препарати наперстянки.

Догляд за шкірою при хронічному дифузному нефриті

Необхідно також подбати про належний догляд за шкірою (ванни, теплі спиртові обтирання). Особливо охоче я застосовую ванни з флуїнолу, ванни із сосновим екстрактом, вуглекислі ванни і т.д.

Потогінне лікування при хронічному дифузному нефриті

Потогінне лікування з наведених вище міркувань застосовується досить часто і іноді з хорошим результатом. При тривалій тяжкій гематурії можна випробувати препарати кальцію. Однак у більшості випадків ці засоби видимої користі не приносять. Щодо лікування уремії все необхідне вже було сказано вище.

Якщо відсутні важкі послідовні явища нефриту, то обмежуються загальнодієтичними заходами та призначенням частих теплих ванн та обтирань. У таких випадках можна також рекомендувати лікування на мінеральних водах.

Кліматичне лікування при хронічному дифузному нефриті

За таких легших форм призначається іноді кліматичне лікування. Безперечно, для таких хворих дуже корисне перебування в рівномірному теплому кліматі. Особливо хороші результати виходять при ниркових хворих у сухому теплому кліматі Єгипту.

Але все ж таки я повинен сказати, що не слід покладати надто великі надії на такого роду лікування. Тим не менш, кліматичне лікування може принести користь лише тоді, коли в той же час виконуються на відповідному курорті всі інші умови раціонального лікування хворого.