Хронічний набряково-поліпозний ларингіт (хвороба Рейнке-Гайєка) діагностика та лікування, EUROLAB,
Романенко С.Г., Павліхін О.Г.
Хронічний набряково-поліпозний ларингіт (ХОПЛ) є поліповидною гіперплазією голосових складок.
Понад 100 років тому, в 1881 році, M. Hayek описав анатомію ізольованого набряку голосових складок, який він, на честь анатома Reinke, назвав "набряком Рейнке". М. Гайєк експериментально здійснив модель набряку голосових складок, вводячи під їхню слизову оболонку забарвлену желатину. Дослідник встановив залежність набряку від структури тканини голосової складки. Виявилося, що клінічна картина голосової складки після введення желатини повністю збігається із картиною запального набряку голосових складок у живої людини. Рейнке, повторюючи досвід Гайєка, констатував, що набряк обмежується завжди певним місцем, верхню та нижню межу якого він позначив як linea arcuata superior et interior. Ці лінії відповідають місцю, де закінчується багатошаровий плоский і починається багатошаровий миготливий епітелій. Було встановлено, такі самі перешкоди є у сфері внутрішнього краю голосових і вестибулярних складок. Цей простір отримав назву «простору Рейнке». Відзначаючи досягнення цих двох учених у вивченні цього захворювання, ХОПЛ стали називати ларингіт Рейнке-Гайєка.
Захворювання було описано, як дифузний субепітеліальний хорд [R. Waldapfel, 1940], гіпертрофічний хорд [G. Ferreri, 1950], і навіть як хронічна гортанна хордопатія [Б.С. Преображенський, 1963]. Захворювання називають поліповидною гіпертрофією, поліповидною дегенерацією [H. Ishii et al., 1964], поліпозним ларингітом, ларингітом курців, набряком Рейнке та хворобою Рейнке-Гайєка. За кордоном найчастіше зустрічаєтьсятермін «набряк Рейнке». У нашій країні – ХОПЛ.
ХОПЛ є захворюванням, що часто зустрічається. За даними Friezel (1982), воно становить 5,5-7,7% від усіх захворювань гортані, що призводять до порушення голосу.
Патогенез захворювання пов'язані з анатомічними особливостями простору Рейнке. Імуногістохімічне дослідження та електронна мікроскопія віддалених ділянок слизової оболонки голосових складок у пацієнтів з ХОПЛ показує підвищену субепітеліальну васкуляризацію з великою кількістю розширених судин. Стінки судин витончені, відзначається ламкість капілярів. Ломкість і зміна судинного малюнка у просторі Рейнеке і є причиною набряку у цій галузі, сприяє прогресуванню захворювання [Sato K. et al., 1999]. Цим же можна пояснити виникнення крововиливів у голосові складки в початковій стадії захворювання при різкому підвищенні голосових навантажень. Крім цього, велике значення має порушення лімфовідтоку.
Пацієнти, які страждають на ХОПЛ, звертаються зі скаргами на огрубіння голосу. Характерний їхній зовнішній вигляд: симптоматика легкого гірсутизму у жінок, схильність до набряків обличчя, грубий хрипкий голос. Незважаючи на те, що у 15% пацієнтів захворювання супроводжується стенозом горла від 1 до 3 ступеня, практично ніхто з пацієнтів не звертається зі скаргами на утруднення дихання. Це з тим, що стеноз гортані наростає поступово і пацієнт адаптується щодо нього. Симптоматика стенозу може з'являтися на тлі простудних захворювань, коли поліповидне потовщення голосових складок стає більш щільним за рахунок загострення запального процесу, і вони стають більшими або перестають флотувати, а також при великій давності захворювання.
При мікроларингоскопії картина може бути різною: від легкоїверетеноподібно-склоподібної пухлини, яка виглядає як «черевце», до важкого флотуючого потовщення, що викликає задуху. Починається набряк із голосового відростка, поступово зменшується до переднього відділу. Напівпрозорі, драглисті, сірого або сіро-рожевого кольору поліпоподібні утворення по медіальному, верхньому і нижньому краю голосової складки, флотують, закриваючи на вдиху голосову щілину в далекосяжних випадках. Зміни захоплюють дві третини голосової складки, не поширюючись на задню та латеральну поверхню. Слизова тонка, блискуча, часто з посиленим судинним малюнком. Через епітелій у ряді випадків просвічує прозора рідина. У міру прогресування захворювання освіти стають горбистими і каламутними, але не втрачають драглисті. Пізніше можлива гіперплазія епітелію. При тривалому захворюванні у хворих розвивається гіпертрофія вестибулярних складок з формуванням ложноскладкового голосу. В абсолютній більшості випадків патологія – двостороння.
Дуже важливо діагностувати ХОПЛ на ранніх стадіях захворювання, тому що у цих випадках захворювання можна лікувати консервативно, а за умови відмови від куріння, дотримання голосового режиму та лікування гіпотиреозу можливе відновлення голосової функції. Диференціальна діагностика ХОПЛ на ранніх стадіях становить певні складнощі, часто нагадує гострий набряковий ларингіт, тим більше, що пацієнти звертаються найчастіше в період загострення захворювання або на тлі ГРВІ. Допомагають у діагностиці мікроларингоскопія та мікроларингостробоскопія, збирання анамнезу, тривале спостереження за пацієнтом, а також суб'єктивна оцінка характерного низького голосу.
Мікроларингостробоскопія: зниження амплітуди коливань голосових складок, сегментарне «випадання» слизової хвилі,неповне або нерегулярне змикання, аперіодичні, асинхронні коливання, характерні рухи голосових складок, що «хитаються».
Акустичний аналіз голосу показує наявність високого рівня шуму, частотну та амплітудну нестабільність основного тону, усунення значень частоти основного тону у бік низьких частот.
Лікування хворих на хронічний набряково-поліпозний ларингіт включає в себе консервативні та хірургічні заходи. При легких, початкових формах захворювання, коли є лише невелика набряклість, рекомендуються інгаляції з кортикостероїдами, прийом внутрішньо антигістамінних, ферментних препаратів, електрофорез із хлористим кальцієм. Використовують внутрішньоскладкове ведення кортикостероїдів [Kittel, 1996, Антонів В.Ф., 2003].
При значній вираженості поліпозної дегенерації вдаються до хірургічного лікування. Біопсію при ХОПЛ брати немає сенсу. Суть операції зводиться до мікрохірургічного видалення патологічно змінених ділянок під час непрямої мікроларингоскопії під місцевою анестезією або під наркозом під контролем прямої мікроларингоскопії. При виконанні операції під наркозом використовують інжекторну вентиляцію легень або ШВЛ через ендотрахеальну трубку.
Є кілька методів хірургічного лікування. Декортикація голосових складок за Kleinsasser. При цьому намагаються зберегти епітелій в області комісури з обох боків, щоб уникнути подальшого зрощення та утворення рубцевої мембрани або спайки. Інша, популярна там методика – методика Hirano (1983). Суть методики полягає в тому, що проводять розріз вздовж латерального краю голосових складок, аспірують драглисту масу, надмірну епітеліальну тканину січуть ножицями, а решту укладають на голосову складку. Активно використовуються лазерні методики.Ускладненням хірургічного лікування слід вважати виникнення рубцевої мембрани або синехій у передньому відділі гортані, рубцевої деформації голосових складок. При виконанні хірургічного втручання під місцевою анестезією можливе використання мікроларингостробоскопії для контролю інтраопераційного за обсягом хірургічного втручання на підставі оцінки вібраторної функції голосових складок.
До післяопераційних ускладнень слід віднести: рубцеву деформацію голосових складок, формування синехій. Причинами ускладнень є такі: занадто радикальне видалення слизової оболонки голосових складок, виконання грубих маніпуляцій у комісурі гортані, проведення операції на фоні загострення хронічного запального процесу, супутні захворювання (гепатит С, цукровий діабет, ГЕРХ, хронічний бронхіт, гіпотиреоз), відсутність тривалість захворювання з формуванням хибноскладкової фонації, поєднання органічної патології з функціональними розладами голосової функції.
Реепітелізація триває 4-8 тижнів. Перебіг післяопераційного періоду може ускладнюватись значною інфільтрацією голосових складок, формуванням фібринозних нальотів, розвитком функціональних голосових розладів. Все вищевикладене диктує необхідність проведення комплексного лікування, що включає курс стандартної протизапальної фармакотерапії, фізіолікування (у тому числі інгаляційної терапії), курс нейром'язової електрофонопедичної стимуляції гортані та застосування фонопедичних методик.
Для контролю за перебігом післяопераційного загоєння пацієнт повинен перебувати під наглядом до відновлення голосової функції. Контроль клініко-функціонального стану гортані здійснюється за результатамимікроларингоскопії, мікроларингостробоскопії та акустичного аналізу голосу. Терміни огляду: щодня перші 3 дні, потім 5, 7, 14, 21 та 25 день, 1 раз на 2 тижні, починаючи з другого місяця до повного відновлення клініко-функціонального стану гортані та голосової функції.
Пациентам проводится периоперационная антибактериальная терапия, назначаются антигистаминные препараты, в случаях осложненного послеоперационного течения – ферментные препараты, антиоксиданты, поливитаминные комплексы, противокашлевые средства при сухом непродуктивном кашле или секретолитики при активном воспалении с формированием фибриновых пленок, препараты, улучшающие микроциркуляцию, антирефлюксную терапию при ГЭРБ. Призначають фізіолікування – електрофорез на горло або магнітолазер.
Важливе місце у лікуванні пацієнтів після хірургічних втручань на гортані займає інгаляційна терапія. Для інгаляцій у всіх пацієнтів використовуються антисептики або антибактеріальні препарати, кортикостероїди протягом перших 5 днів після операції двічі на добу та інгаляції 0,9% фізіологічного розчину або мінеральної води (Єсентуки №17 або Слов'янівська) кілька разів протягом дня. При формуванні щільних фібринозних нальотів застосовуються муколітики.
Фонопедія показана в основному тим хворим, у яких сформувалися неправильні навички голосоутворення: тверда атака, хибноскладковий голос. У післяопераційний період внаслідок надмірно радикального видалення поліпозної тканини, а також у пацієнтів старшої вікової групи може розвинутися атрофія голосових складок та сформуватись гіпотонусний розлад. Крім цього, для пацієнта стає незвичним його новий голос вищого тембру.
У перші дні після операції ми не призначаємо пацієнтам повного голосового спокою, оскількице може стати для них значним психотравмуючим фактором. Можливі дозовані голосові навантаження, що не супроводжуються напругою та вираженим дискомфортом. Фонопедичні заняття, як правило, починаються до кінця третього тижня з дихальної гімнастики. Метою фонопедичних занять на ранніх термінах реабілітації пацієнта є формування правильного фонаційного дихання, покращення змикання голосових складок без значної м'язової напруги. Наголошено, що створення фізіологічних умов для голосознавства значно прискорює репаративні процеси у гортані після мікрохірургічних втручань. Починаючи з другого тижня після операції, можливе використання електрофонопедичної стимуляції. Сенс терапії полягає у проведенні фонопедичних занять з одночасною стимуляцією м'язів гортані змінними струмами. Параметри стимулюючих струмів, що використовуються, і складність вправ вибираються індивідуально для кожного пацієнта в залежності від порушень скорочувальної здатності м'язів гортані (визначаються візуально при мікроларингоскопії при впливі різних видів струму). У виняткових випадках можливе застосування цього виду терапії в більш ранні терміни - на 3-4 добу після операції.
Рецидив ХОПЛ після хірургічного втручання буває при малому або односторонньому видаленні слизової оболонки голосової складки та при продовженні куріння. У цих випадках можливе проведення повторного хірургічного втручання.
Застосування комплексного та поетапного підходу до лікування хворих на ХОПЛ, виконання хірургічного втручання дозволяє домагатися повного відновлення голосової функції.
1. Антонів В.Ф., Тохмі А.Х., Застосування дипроспану в комплексному лікуванні хворих на хронічний набряково-поліпозний ларингіт.- 2003.-№1.-С.13-15.
2. Василенко Ю.С. Голос. Фоніатричні аспекти. М.: Витрата енергії. - 2002. - С.186-195.
3. Німих О.В. хронічний ларингіт: принципи патогенетичного лікування. А/р дис. канд. мед.наук. - 2008. - 16с.
4. Ferreri G. Chorditis hypertrofica suffucans. It Valsalva.. – 1955. – XXX – 4. – p.192–196.
5. Hajek M. Anatomische Untersuchungen uber Lar yngsoedem. Arch. Клін. Чир. Berlin. – 1891. – 42. – p.46–94.
6. Hocevar-Boltezar I., Radsel Z., Zargi M. Роль алергії в етіопатогенезі з лариногіальних mucosal lesions. Acta Otolaryngol. Suppl.. – 1997. – 527. – p.134–137
7. Ishii H., Bada T. Polipoid degeneration of vocal cord. Journ. Oto.-rhino-laryng. So-Japan. -1964 - Vol. 67 - № 11. - p.1638-1644.