Хронічний остеомієліт

Хронічний остеомієліт: після стихання гострих явищ після розкриття гнійного вогнища та відповідного лікування запальний процес у кістки може перейти в підгостру стадію, що характеризується початком репарації. Рентгенологічно ця стадія характеризується тими самими симптомами, як і гостра, але періостит буде грубішим, з елементами склерозу, іноді шаруватого. Плями просвітлення і тіні кісткових фрагментів, що відторгаються, більш чіткі. Відзначається процес склерозування самої кістки, що починається. Підгостра стадія закінчується одужанням або перетворюється на хронічну.

Якщо процес не закінчується через 4-6 місяців, тривають періодичні загострення, залишаються нориці та гноетечі, то вважається, що остеомієліт перейшов у хронічну стадію. Цей результат залежить від тяжкості і швидкості альтеративних змін, що настали в кістковій тканині, своєчасності і правильності терапії. Перехід у хронічну стадію може спостерігатися у 10-30%.

Хронічний остеомієліт характеризується тривалістю перебігу з ремісіями та погіршеннями. Патоморфологічно типові форми хронічного остеомієліту характеризуються наявністю відмерлих ділянок кістки - секвестрів, секвестральної порожнини та секвестральної коробки (капсули). Між капсулою та секвестром зазвичай знаходяться грануляції та гній. Секвестри бувають різні - від великих, коли гине майже вся кістка, до дрібних, завдовжки кілька міліметрів, і від одиничних до множинних. Існують також кортикальні секвестри, коли некротизується тільки ділянка компактного шару, центральні, що виходять з глибини кістки. Капсула утворюється з пери-і ендо-осту, а також ущільненої кісткової тканини з безладно розташованими потовщеними трабекулами. Інодісеквестральна коробка може значно перевищувати діаметр звичайної кістки. Процес утворення капсули та відмежування секвестру представляється наступним чином. Навколо ураженої ділянки з боку окістя та кісткового мозку починають проростати грануляції. Вони стимулюють утворення кістки та порушують зв'язок між омертвілими ділянками та здоровою тканиною. Утворюється секвестр. Чим ближче до осередку некрозу, тим більше грануляції змішані з гноєм. Потовщена окістя та ендоост надалі осифікуються, утворюючи бічні стінки щільної капсули навколо загиблої ділянки кістки. Перифокгльне склерозування та ущільнення кісткової тканини зазвичай призводять до відмежування вогнища некрозу.

За наявності секвестру запальний процес продовжується. Гній, що накопичується в осередку, іноді виходить через нориці назовні. Іноді відзначається відходження дрібних секвестрів, особливо при тривалому перебігу захворювання. У цьому випадку великі секвестри можуть руйнуватися з утворенням дрібніших. Навколо вогнища хронічного запалення відбувається різка ебурнеація (склерозування та потовщення) кістки. М'які тканини також склерозуються, відзначається порушення трофіки та атрофія м'язів. При важкому процесі може руйнуватися окістя. У цих випадках регенерація кістки різко сповільнюється, секвестральна коробка не утворюється або буває виражена недостатньо, що часто призводить до утворення патологічного перелому або псевдоартрозу.

Клінічна картина хронічного остеомієліту

Хронічний остеомієліт характеризується тривалим перебігом з ремісіями та погіршеннями. Під час ремісій нориці можуть закриватися. При загостренні процесу підвищується температура, посилюються болючість та інтоксикація. Свищі знову починають виділяти гній, іноді у значномукількості.

При огляді хворого можна відзначити набряк м'яких тканин, іноді потовщення кінцівки лише на рівні поразки. Характерною ознакою хронічного остеомієліту є нориці та рубці на місці колишніх нориці. Пальпація кінцівки зазвичай малоболісна і часто виявляє атрофію м'яких тканин та потовщення кістки. Відзначається також блідість шкірних покривів, знижене харчування. Температура буває субфебрильною, особливо надвечір, піднімаючись іноді до високих цифр у момент загострення.

Рентгенодіагностика хронічного остеомієліту в типових випадках не складна. На рентгенограмі виявляються ділянки остеопорозу поряд із вираженим остеосклерозом. Видно секвестральна капсула, всередині якої розташовані секвестри, зазвичай з чіткими контурами (рис. 72).

Мал. 72. Хронічний остеомієліт променевої кістки у дитини 11 років. Ренттенограми.

Хронічний остеомієліт у деяких випадках доводиться диференціювати з іншими захворюваннями: туберкульозом, саркомами. На відміну від остеомієліту, початок туберкульозу поступовий, без високої температури. Рано відзначається атрофія та контрактура суглоба. Свищі зазвичай пов'язані з суглобом і мають мляві склоподібні грануляції. На рентгенограмі переважають процеси остеопорозу, відсутні великі секвестри (вони нагадують цукор, що тане), вираженого періоститу не буває. У стадії репарації відзначається відновлення кісткових трабекул (але спочатку вони мають сплутаний характер), які непомітно переходять у нормальну тканину, зменшення остеопорозу.

Саркома Юінга протікає хвилеподібно. Під час нападу підвищується температура та посилюється біль. Найчастіше пухлина вражає діафізи довгих трубчастих кісток. Рентгенологічно цей вид пухлини характеризується цибулицеподібним контуром на обмеженій ділянцідіафіза, розсіяним плямистим остеопорозом, кортикальним остеолізом без секвестрації та звуженням кістковомозкового каналу. Остеогекна саркома характеризується відсутністю зони склерозу навколо вогнища, відшаруванням кортикального шару та окістя у вигляді «козирка», а також «спікулами» — голчастим періоститом.

Остеоїд-остеому часто дуже важко диференціювати від остеомієліту. Вона характеризується вираженим обідком перифокального ущільнення трабекул навколо вогнища розрідження і великими періостальними накладаннями за відсутності значної деструкції. Для остеоїд-остеоми характерні виражені нічні болі в ділянці ураженої кістки. Іноді діагноз ставлять лише з допомогою біопсії.

Лікування хронічного остеомієліту

При хронічному остеомієліті воно полягає у трепанації кістки, видаленні секвестру (секвестректомія) та вишкрібанні гнійних грануляцій. Виробляють широкий розріз шкіри та поверхневої фасції над осередком ураження з висіченням свищів. М'язи зазвичай розсувають тупим шляхом. Окістку розрізають і відсепаровують від кістки распатором. Секвестральну порожнину розкривають, знімаючи частину кісткової стінки з допомогою долота або ультразвукового ножа. Секвестр і гній видаляють, а грануляції вишкрібають гострою ложкою; потім порожнину, що залишилася, обробляють йодом зі спиртом, засипають антибіотиками і рану пошарово вшивають.

Для заповнення порожнини, що залишилася, доцільно виготовити «антибіотико-кров'яну пломбу»: достатню кількість крові хворого змішати з антибіотиками і дочекатися ретракції згустку. Пломбу готують їх temporae під час операції. Згустком, що утворився, заповнюють порожнину. Така методика дозволяє зменшити кількість виділень з області операції у післяопераційному періоді. Після зазначеної операції можливі рецидиви,обумовлювані рядом причин: нерадикальністю операції (залишення гною і грануляцій, омертвіння і секвестрування стінок порожнини, що залишилася внаслідок недостатньої їх трофіки), накопиченням в порожнині ранового детриту, що залишилася, згустків і рідкої крові. Все це може інфікуватись.

Тому при великому ураженні найкраще робити «коритоподібну» резекцію кістки. При «коритоподібної» резекції зменшується можливість секвестрації кісткових країв, що нависають, а добре прилеглі до поверхні кістки м'які тканини покращують її трофіку. Крім того, ліквідується секвестральна порожнина. Така резекція дає можливість добре оглянути кістку та оперувати в межах здорових тканин. Рецидиви після цієї операції зустрічаються значно рідше. При великих кісткових дефектах, що утворюються в результаті секвестректомії, іноді доцільно постійне краплинне промивання порожнини протягом 7-10 днів після операції розчинами антисептиків або антибіотиків (розчин фурациліну 1:5000 до 300 мл з антибіотиками-аміноглікозидами).

Наслідки хронічного гематогенного остеомієліту. При хронічному остеомієліті, особливо тривало поточному, завжди потрібно думати про передамілоїдні стани і про амілоїдоз внутрішніх органів. При зниженні концентраційної функції нирок, протеїнурії, анемізації, стійкому сублейкоцитозі, па-лочкоядерному зрушенні та лімфопенії досліджують тріаду Вунделі та проводять імуноелектрофорез. Це дозволяє своєчасно діагностувати передамілоїдні стани та розпочати відповідну терапію.

З місцевих ускладнень відзначаються патологічні переломи та вивихи, хибні суглоби, деформації та порушення росту кісток.

Принципи диспансерного спостереження та долікування дітей з гематогенним остеомієлітом. Гематогенний остеомієлітвимагає тривалого, завзятого, етапного та періодичного лікування. Тільки наполегливо проводячи ці принципи, можна знизити інвалідність в дітей віком внаслідок захворювання на остеомієліт і уникнути важких наслідків. Розрізняють кілька послідовних етапів у лікуванні гематогенного остеомієліту:

1) у гострій стадії;
2) у підгострій стадії;
3) у хронічній стадії;
4) у стадії залишкових явищ.

Після гострого періоду та виписки зі стаціонару дитину беруть на диспансерний облік і не рідше одного разу на 2 місяці протягом півроку проводять контрольні огляди з рентгенологічним контролем. У підгострій стадії необхідні наступні заходи;

1) повторна імунізація стафілоковим анатоксином;
2) УВЧ-терапія (до 15 сеансів);
3) десенсибілізуюча терапія (14 днів);
4) антибіотикотерапія (14 днів);
5) анаболічні гормони (21 день);
6) білкова дієта;
7) обережне розроблення пасивних та активних рухів у суглобах.

Якщо підгостра стадія не переходить у хронічну, для закріплення лікувального ефекту зазначені курси проводять загалом протягом року. Рекомендується санаторно-курортне лікування (Крим, Північний Кавказ, Середня Азія).

При переході процесу у хронічну стадію продовжують зазначене вище лікування, а коли виникає необхідність оперативного лікування, хворого госпіталізують. Основне завдання цього етапу — підвищити імунобіологічну опірність організму хворого, радикально та повністю ліквідувати запальний процес та спричинені ним ускладнення.

За витягом зі стаціонару особливу увагу приділяють відновленню порушеної функції кінцівки (лікувальна фізкультура татеплові процедури під прикриттям антибіотикотерапії). На цій же стадії показано санаторно-курортне лікування.

Ісаков Ю. Ф. Дитяча хірургія, 1983